病历书写-吴勇.ppt

病历书写 福建医科大学附属协和医院血液科 吴勇 教授、主任医师 概 述 定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。 概 述 病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。 病历书写的基本原则和要求 内容真实,书写及时 格式规范,项目完整 表述准确,用词恰当 字迹工整,签名清晰 审阅严格,修改规范 法律意识,尊重权利 病历书写的种类、格式与内容 病历书写的种类： 住院病历: 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊病历） 完整病历的格式（一）（24小时内完成，一般由实习医师书写） 一般资料 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者 可靠程度 完整病历的格式（二） 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史 完整病历的格式（三） 体格检查 专科情况 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 摘要 初步诊断: 1． 2． 医师签名： 主 诉（一） 定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间。 要求： 1．主诉要简明扼要，通常不大于20字 2．有明确的意向性：可指向某一系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，或用病名代症状（特殊情况除外） 4. 能反应疾病起病方式 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词 主 诉 （二） 特殊情况： （1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周） （2）确诊急性白血病2月，入院化疗 （3）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。 主诉常见错误举例 1.每到冬季出现上腹部隐痛5年，有时吐酸水，打嗝 2. 胸闷痛2天，咳嗽咯痰一周 现 病 史（一） 定义:是病史中的主体部分,是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。 内容: 1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、系统描述主要症状的特点：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。 现 病 史（二） （1）部位：上腹痛—考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病 右下腹痛—阑尾炎 （2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病进食后疼痛缓解 现 病 史（三） 4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期