脑卒中的救治策略--冯建宏.ppt

脑卒中的救治策略 《lancet》杂志 全球疾病负担研究GBD2013显示脑卒中 成为全球第二大致死疾病 成人第一大致残疾病 过去20年 中低收入国家 缺血性脑卒中发病率上升 6% 出血性脑卒中发病率上升22% 高收入国家 缺血性脑卒中发病率下降13% 出血性脑卒中死亡率下降37% 脑出血的重灾区 俄罗斯 蒙古国 中国 阻碍我国脑血管病诊疗水平的原因 一级预防知识不足 二级预防措施不力 急性期救治不规范 多学科协作欠缺 以病人为中心的防控体系没有建立 中国7个中心城市和21省农村流调 脑卒中 发病率185-219/10万人 死亡率116-141/10万人 新发病200万/年 平均没2秒一人发病 一旦发病，只要到医院都是急诊患者 卫计委确定的综合防控措施 借鉴国外脑卒中防止的成功经验，卫计委脑防办确定： 1、建立脑卒中中心，多学科协作 2、建立卒中绿色通道，优化溶栓途径 3、配先进的影像技术 4、建立神经重症监护病房 5、康复治疗 6、健康宣教 7、随访指导 8、二级预防 脑卒中的防治 咱们以叙事方式谈谈脑卒中那些事 1) 诊断金指标 2) 检查方法 3) 治疗方法 4) 选择适宜应用 突然发病 头痛、偏瘫、偏麻、言语不利、意识障碍、抽出等表现 首先想到脑卒中 脑卒中 ？缺血性？出血性 CT检查 CT检查结果 出血性 出血性卒中 1.保守治疗 2.手术治疗 出血治疗前需要考虑2种疾病 蛛网膜下出血SAH AVM 需要DSA DSA阳性治疗 一般治疗 止血解痉 防止脑积水 栓塞（弹簧圈、胶） 开颅手术（动脉瘤夹闭、畸形血管切除） 开颅手术 手术？保守？ CT扫描结果（按出血部位及血肿量） ①壳核出血：是外科手术治疗的主要对象，按多田提出的血肿量计算公式（T=π/6×L（长轴）×S（短轴）×Slice（层面厚度）]，血肿50ml者积极手术，30～50ml者可选择手术，30ml以内者非手术治疗； ②丘脑出血：以非手术治疗为主，手术选择要十分慎重。出血量在20ml以上，且破入脑室形成梗阻，病情进展不迅猛者，可选择手术治疗； ③脑叶出血：超过50ml，或血肿累及或压迫功能区者予以手术，该类型病人手术效果较好，往往可恢复工作； ④小脑出血：为手术的绝对适应证，出血量在10ml左右即应手术； ⑤脑桥出血：采用非手术治疗； ⑥血肿破入脑室且引起梗阻者应积极手术治疗。 前交通动脉瘤单纯栓塞 基底动脉动脉瘤栓塞 动静脉畸形治疗 CT检查结果 缺血性？检查 脑实质 CT MRI 颅内血管CTA/MRA/TCD/DSA 颅外血管CTA/MRA/DSA/颈动脉多普勒超声 灌注CT/MRI灌注加弥散成像 缺血性卒中治疗 溶栓治疗 抗血小板及抗凝治疗 血管内介入治疗 手术治疗 一般治疗 维持生命体征 预防并发症 规范化的二级预防 一级预防的宣教 溶栓适应证 A．年龄18-80岁； B．发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）； C．脑功能损害的体征持续存在超过1h， 且比较严重； D．脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死 影像学改变； E．患者或家属签署知情同意书。 溶栓治疗 （1）对缺血性脑卒中发病3h内和3～4.5h的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注h，用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者。 （2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应如前述严密监护患者。 （3）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓。 溶栓治疗 (4）发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。 （5）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗血小板聚集或抗凝药物治疗者，应推迟到溶栓24h后开始。 （6）临床医生应该在实施溶栓治疗前与患者及家属充分沟通，向其告知溶栓治疗可能的临床获益和承担的相应风险。 外科手术-颈动脉内膜切除术 适用颈内动脉颅外段严重狭窄（狭窄程度超过50%），狭窄部位在下颌骨角以下，手术可及者。颈内动脉完全性闭塞24小时以内亦可考虑手术，闭塞超过24～48小时，已发生脑软化者，不宜手术。 颈动脉内膜切除术 颈动脉内膜切除术 颈动脉内膜切除术 颈动脉内膜切除术 外科手术—颅内