李义凯__枕下痛的症候群.ppt

枕下痛：临床常见的征候群 第一军医大学中医系骨伤科 李义凯 枕下部的界限 上为枕骨的下项线，下为枢椎，内为枢椎的棘突和寰椎的后结节，外为乳突和寰椎的横突。此类患者缺乏神经体征和外伤史，临床治疗较为棘手。除大多数是由退变和劳损所致外，上颈段的椎动脉发育异常、创伤以及骨关节炎等病理性因素，也日趋成为人们关注的热点 定 义 发生在枕下部的疼痛统称为枕下痛（suboccipital pain） 所有原因引起的枕下痛都属于这个范畴 但临床上主要是枕颈部、上颈段以及颈肩部的关节、肌肉、筋膜等组织损伤或病变所引起的枕下痛，才是本学科的诊治范畴 概 述 临床上诊断为颈型颈椎病的患者很多，颈椎病的定义是因颈椎间盘本身退变及其继发性改变刺激或压迫邻近组织、并引起各种症状和体征者。由于枕骨一C1－C2之间没有椎间盘，因而颈型颈椎病的诊断就不适用于上颈段。临床上相当一部分由于上颈段病变引起的枕下痛患者被错误地诊断为颈型颈椎病。实际上引起枕颈部疼痛的病因很复杂。病因主要是由于枕颈部的关节肌肉等组织损伤所致。 临床表现 症状：主要是枕部和上颈段的疼痛不适，有时疼痛可放散至颞部、头顶或眼眶部； 体征：触压时可在枕下部，多数是在C1横突、C1后结节、C1、2小关节、枕下小肌群、胸锁乳突肌和斜方肌等处发现明显的压痛点； 可伴有神经根或其他等症状，但以枕下痛为主； 此类患者常被诊断为偏头痛。 以往的认识 颈型颈椎病：这是个普遍错误认识，从颈椎病定义上看完全可以否定这个病名诊断； 颈源性头痛：认为C3以上任何组织结构病变所引起的头痛（包括肿瘤？），太笼统； 肌肉筋膜病变或劳损（比较新的认识）； 偏头痛或血管神经性头痛（神经内科或传统认识）； 寰枢关节半脱位（推拿正骨科的认识）； 其他，如颈椎骨性结构的发育畸形、神经血管束的嵌压等。 枕下痛的常见病因 1. 肌肉筋膜（胸锁乳突肌、枕下小肌群等） 2. 颈椎骨关节（C4以上，包括C1-2，C1上关节等结构） 3. 枕神经（枕大神经、枕小神经、C1颈神经） 4. RA或AS 5. 结核、肿瘤等 6. 高尿酸血证 7. 其他 1. 肌肉筋膜 椎枕肌（头后小直肌、头后大直肌、头上斜肌和头下斜肌） 胸锁乳突肌 斜方肌（主要是斜方肌的上部纤维） 椎枕肌 骨骼肌学习的五要素：起点、止点、作用、血供和神经支配 椎枕肌有四对，发育良好，只出现在高等哺乳动物。作用于寰枕和寰枢关节，由枕下神经支配 四对椎枕肌是：头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌和头下斜肌 以往对颈段硬膜与周围组织间的生理性连结的描述不尽一致。有解剖学报道：在硬脊膜与其后部结构（头后小直肌）间有附着物（结缔组织桥）存在，由于这种解剖结构的存在，在头后小直肌痉挛时，可通过这种结缔组织桥牵拉硬膜，导致了一部分颈源性头痛的发生。 但这种结缔组织桥的具体组织结构是何种组织，尚不清楚。有研究针对硬脊膜与项韧带和枕下小肌群之间的解剖学关系进行了研究。有研究发现在硬脊膜与其后部结构间没有附着物存在。但是在头后小直肌深面至寰枕后膜的横向纤维结构之间有一个结缔组织桥存在，并向外延伸加入到椎动脉周围的血管周围组织当中。 2. 枕下部神经 枕大神经（第二颈神经后支的皮支） 枕小神经（颈丛的皮支） 耳大神经（颈丛的皮支） 枕下神经（第一颈神经的后支，较前支大，属运动神经，时有感觉神经，分布枕下部） 第三枕神经（第三颈神经后内侧支） 后两者与枕大神经相连结 3. 颈椎骨关节 寰枕关节，第一颈椎的上关节面等 齿突与侧块间隙 C4以上的小关节等 3. 其他 神经嵌压 RA AS 肿瘤 解剖结构畸形等 诊断和鉴别诊断 病史 临床表现 X线片 CT等 实验室检查等 治疗 肌肉筋膜：手法、理疗、药物、针灸、封闭等 骨关节：药物、手法等 RA和SA：药物 其他（小针刀？） 药物：中药和西药 西药主要是非甾体的抗炎制剂，如万络等 枕下小肌群在枕骨的附着 关于本征候群的思考 颅底是人类进化过程中最容易发生变异的部位之一 上颈段肌肉与颅内的某些结构在胚胎发育上同源性 各个肌肉筋膜病变所致牵涉痛的各自特点 中枢的会聚、本体感受器以及深层次解剖学和组织学研究等问题 软组织与骨关节病变的关系 THANKS * * * * *