张培敏-腔隙性脑梗死伴有肝肾功不全一例病例分析.ppt

腔隙性脑梗死伴有肝肾功不全一例病例分析 汇报人：张培敏 带教药师：樊蓉 孙宇 2014-3-20 脑梗塞 概念：指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局部脑组织坏死软化。临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性脑梗死及脑栓塞。 病因：血管的异常是主要的病变基础，而动脉粥样硬化则是最常见的病因。 病情简介 患者，男，61岁，2014年02月26日入院 主诉：左侧肢体麻木抽筋5月余，加重4天 既往史：腔隙性脑梗死1年余；高血压病史4-5年，规律服用卡托普利等药物；糖尿病17年，规律应用胰岛素诺和锐30R；肝炎30余年；胃十二指肠糜烂出血40年 现病史：患者5个月前无明显诱因出现左侧肢体持续麻木抽筋，伴头部麻木，近4天加重 辅助检查：头CT示：脑干、右侧丘脑可见多发点状低密度影。双侧Babinski征（+），意识清楚 诊断：1.腔隙性脑梗死 2.高血压病Ⅲ级 3.糖尿病4.肝功异常 乙型肝炎病毒复制活跃期 初始药物治疗方案 抗血小板 （1）对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发（I级推荐，A级证据）。 （2）抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50～325mg/d）都可以作为首选药物（I级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I级推荐，A级证据）。 （3）不推荐常规应用双重抗血小板药物（I级推荐，A级证据）。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（I级推荐，A级证据）。 --缺血性脑卒中二级预防指南2010 入院第一天 入院第二天 入院第三天 降糖药的比较 入院第三天 患者血压160/100mmHg 贝尼地平：不良反应常见肝功异常，有可能加重肝功能损害,严重肝功能损害患者慎用。 缬沙坦氢氯噻嗪胶囊：缬沙坦80mg/氢氯噻嗪12.5mg 缬沙坦胶囊：肝功能不全患者不需要调整剂量，缬沙坦主要以原型从胆汁排泄，胆道梗阻患者排泄减少，对这类患者使用缬沙坦应特别小心 氢氯噻嗪：长期用药可致血胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白水平升高，高密度脂蛋白降低，有促进动脉粥样硬化的可能。严重肝功能损害者慎用。 入院第六天 肝功不全患者用药 降压药的排泄途径 总结 一、脑梗塞的概念及病因。 二、缺血性脑卒中的降压降糖治疗。 三、肝肾功异常患者如何选药。 动脉粥样硬化 血管内膜损伤 脑动脉管腔狭窄 局部血栓形成 动脉狭窄加重 或完全闭塞 脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍 ?治疗目的 药物? 抗血小板聚集 硫酸氢氯吡格雷片 75mg 1/日 口服 保护胃黏膜 依卡倍特钠颗粒 1g 2/日 口服； 营养神经 单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液 40mg 1/日 静滴 营养脑细胞 奥拉西坦注射液 3g+0.9%NS100ml 静脉输液 1/日 保护线粒体 改善脑代谢 丁苯酞软胶囊0.2g 口服 3/日 马来酸桂哌齐特注射液 320mg+0.9%NS250ml 静滴 1/日 改善循环 前列地尔注射液 10ug+0.9%NS100ml 1/日 静脉输液 降糖 诺和灵30R笔芯 38U+18U 皮下注射 降压（自备） 贝尼地平片 8mg 1/日 口服 卡托普利片 25mg 1/日 口服 调脂，稳定斑块 阿托伐他汀钙片 20mg 口服 1/晚 胃十二指肠糜烂出血40年 硫酸氢氯吡格雷片 75mg 1/日 口服 依卡倍特钠颗粒 1g 2/日 口服 腹部+泌尿系超声：轻度脂肪肝，提示慢性胆囊炎 诊断为 肝功异常 乙型肝炎病毒复制活跃期 停用上述对肝肾功有损害的药物， 加用保肝：多烯磷脂酰胆碱胶囊 489mg 3/日 口服； 保肾：芦黄参花胶囊 0.9g 3/日 口服； 百令胶囊 1g 口服 3/日； 阿托伐他汀钙片可引起肝功能生化指标异常，慎用于曾有肝脏疾病史患者。 丁苯酞软胶囊不良反应主要为转氨酶轻度升高，肝、肾功能受损者慎用。 马来酸桂哌齐特注射液有时会出现肝酶值升高，如AST、ALT、BUN； 奥拉西坦注射液有时也会出现AST、ALT升高的副反应。 种类 代表药物 临床应用 治疗肝性脑病 门冬氨酸鸟氨酸、谷氨酸钠注射液 维生素及辅酶类 维生素C、复合维生素B、辅酶A、 ATP、 FDP 、门冬氨酸钾镁 各种肝病所致的维生素缺乏、物质代谢低下、能量代谢低下、凝血功能障碍、肝性脑病。 因急、慢性肝病(如各型肝炎，肝硬化，脂肪肝，肝炎后综合症)引发的血氨升高及肝性脑病。 抗炎保肝药 复方甘草酸胺、甘草酸二胺、