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难治性高血压诊断及用药策略 　　卫生部《中国心血管病报告2008~2009》数据显示，估算我国现患高血压至少2亿人。估计我国每年心血管病死亡300万人，总死亡每3人中就有1人是心血管病，其中一半死亡者与高血压有关。高血压在心血管预防及治疗中占首要地位。难治性高血压，也称顽固性高血压，在临床实际中多见，但由于目前的相关研究尚少，有很多问题尚不明确。 　　 　　难治性高血压意义 　　 　　难治性高血压是指使用包括1种利尿剂在内的 ≥3种不同种类最佳治疗剂量的抗高血压药治疗，血压仍未达到控制目标的高血压。 　　具体血压控制目标包括：诊所血压＜140/90 mm Hg；糖尿病或慢性肾病者＜130/80 mm Hg；动态血压监测： 24小时＜130/80 mm Hg，白昼＜135/85 mm Hg，夜间＜125/75 mm Hg，夜间比白昼低10%～15%。 　　另外，难治性高血压也包括那些虽然血压能控制在目标范围之内，但需≥4种降压药治疗的高血压。 　　 　　难治性高血压的特点和病因 　　 　　一般人口学特征 高龄、女性、黑人、基线血压水平很高以及具有难治性高血压家族史者更易发生难治性高血压。 　　未纠正的不良生活方式与心血管危险因素 缺乏运动、高盐饮食、酗酒、肥胖与持续性精神紧张者更易发生难治性高血压。 　　并存明显靶器官损害 当高血压患者并存糖尿病、慢性肾脏损害、左心室肥厚等临床情况时其血压达标的难度将显著增加。 　　假性难治性高血压 一些患者由于血压测量不正确（如测量前未让患者静坐，血压计袖带过小），药物剂量不足，使用不合理或未坚持药物等导致血压不达标。 　　近来有研究报道，新诊断的高血压患者随访5～10年仅有40%坚持规律服用降压药。 “白大衣性高血压”或称诊室高血压可能因患者血压一过性升高而被判定为难治性高血压，其检出率占20%～30%。动态血压监测或家庭自测血压有助于鉴别。 　　医源性难治性高血压 一些患者特别是老年人，常常并存多种疾病而需要应用其他药物治疗。值得注意的是，部分药物如非甾体抗炎药(NSAIDs)、拟交感神经药物、口服避孕药、促红细胞生成素、三环类抗抑郁药、免疫抑制剂、糖皮质激素以及对乙酰氨基酚等均有不同程度的升高血压的作用，其中NSAIDs作用最为明显也最为常用。中药甘草、麻黄也具有显著的升压作用。因此，对于难治性高血压患者需要细致了解其合并用药的情况。 　　睡眠呼吸暂停综合征（OSA） OSA一般是指成人每晚7小时的睡眠期间，发作次数达≥30次，每次发作时，口、鼻气流停止流通达10秒或更长时间，并伴有血氧饱和度下降等。OSA是导致难治性高血压的常见原因之一。研究显示，83%的难治性高血压患者存在OSA。与女性相比，OSA对男性血压的影响更为显著；睡眠呼吸暂停越严重，血压越不易控制。 　　继发性高血压 许多难治性高血压患者的血压增高是由一些特定疾病所致，通过治疗原发病有助于将其血压控制于正常范围。 　　难治性高血压患者中约有20%原发性醛固酮增多症，而此类患者血清钾浓度多在正常水平，血清醛固酮（SA）、血浆肾素活性（PRA）以及SA/ PRA比值是重要筛查方法。在老年人群、吸烟者中，肾动脉狭窄是继发性高血压的最常见原因，其中90%是由动脉粥样硬化造成的，约10%的肾动脉狭窄是因为纤维肌发育不良，主要见于＜50岁的女性患者。高血压患者有发作性头痛、心悸、出汗等症状时，应高度怀疑嗜铬细胞瘤，其诊断的特异性达90%，嗜铬细胞瘤最好的筛查指标是血浆游离甲氧基肾上腺素。 　　此外，库欣综合征(满月脸、向心性肥胖、腹部条纹、肩胛间脂肪堆积)与主动脉缩窄(肱动脉与股动脉搏动差异、收缩期杂音)亦可导致顽固性高血压。 　　 　　诊断和临床处理 　　 　　确定难治性高血压 患者诊室血压140/90 mm Hg(糖尿病或慢性肾病者130/80 mm Hg)，已按最佳剂量服用≥3种降压药物(包括1种利尿剂)；或者患者诊室血压达到目标水平，但需服用≥4种降压药物。 　　排除假性难治性高血压首先应了解患者是否依从治疗方案，同时获取家中、工作时或动态血压值以排除白大衣效应。 　　确认并逆转相关的生活方式因素 　　●肥胖者应该告知其减重并加强运动。 　　●吸烟、饮酒者应告知其戒烟酒。 　　●控制患者摄入钠盐量（每日＜5g），同时提倡低纤维饮食。 　　停用干扰药物或将其减至最小剂量 对于合并其他疾患或不同需求的高血压患者，在服用非类固醇类抗炎药、 拟交感神经药物、中枢神经兴奋药物、甘草、麻黄乃至口服避孕药时，必要时可停用或将药量降到最低，以保障降压药物药效的发挥。 　　筛查继发性高血压 对于中老年患者打鼾者，尤其是肥胖者，可应用多导睡眠监护仪进行筛查。还可排除原发性醛固酮增多症