采用美宝湿润烧伤膏换药结合良肢卧位翻身治疗1例重症压疮护理体会.docVIP

采用美宝湿润烧伤膏换药结合良肢卧位翻身治疗1例重症压疮护理体会 　　【摘要】 压疮也称压力性溃疡， 是临床护理工作中卧床患者常见的并发症， 其中大面积重度压疮的治疗护理难度很大， 本科2014年4月18日收治1例脑出血患者， 卧床7 d， 并发有大面积Ⅳ期压疮， 经过采用美宝湿润烧伤膏换药结合良肢卧位翻身治疗， 取得了满意效果。 　　【关键词】 美宝湿润烧伤膏；良肢卧位翻身；重度压疮；护理体会 　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.13.178 　　压疮是由于身体局部组织长期受压， 血液循环障碍， 局部组织缺血、缺氧、营养缺乏， 致使皮肤失去正常功能而引起组织破损和坏死[1]。本科于2014年4月18日收治1例脑出血患者， 卧床7 d， 并发有大面积Ⅳ期压疮， 本月采用美宝湿润烧伤膏换药结合良肢卧位翻身治疗， 取得了满意效果， 将其护理体会汇报如下。 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 患者， 女， 65岁， 于2014年4月18日以“突发意识不清7 d”为代主诉急诊由平车推入病区， 入院诊断为丘脑出血破入脑室、肺部感染、营养不良、低蛋白血症。于4月29日因经济原因出院。 　　1. 2 护理评估 　　1. 2. 1 意识、生命体征入院查体 T38.5℃， P100次/min， R30次/min， BP140/103 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 神志呈浅昏迷， 双侧瞳孔等大等圆， 直径约3 mm， 对光反射灵敏， 留置有两处侧脑室引流管， 引流液为暗红色血性脑脊液。 　　1. 2. 2 营养、饮食、大小便、肢体活动情况 肥胖， 留置胃管， 抽吸胃液颜色正常；留置尿管通畅， 引流尿液清晰色淡黄， 尿道口有少量白色分泌物， 未排大便；疼痛刺激四肢反应差。 　　1. 2. 3 皮肤情况 颈背部有一约8 cm×10 cm的Ⅲ期压疮， 创面呈红色， 黄色渗液较多， 其周围有散在的、大小不等的多个Ⅱ期压疮；骶尾部有1处15 cm×15 cm的Ⅳ期压疮， 创面表面75%为红色， 25%为紫黑色， 黄色渗液较多。 　　1. 2. 4 入院时的实验室检查 白细胞10.96×109/L， 中性粒细胞89.6%， 总蛋白52.3 g/L， 白蛋白29.1 g/L。 　　1. 2. 5 治疗方案 医嘱给予脱水降颅压、控制血压、营养脑神经、抗感染、静脉营养支持治疗， 并联系营养科给予配置合适的营养餐经胃管鼻饲。 　　1. 3 首优护理诊断及预期目标 通过患者以上入院时评估资料， 根据Braden压疮评估法， 评分值为8分， 其首优护理诊断及预期目标如下。 　　1. 3. 1 皮肤完整性受损：多发性压疮， 与患者卧床、不能自行翻身、低蛋白血症有关。 　　预期目标：①患者家属说出压疮发生的原因及危害， 并愿意采取积极的措施配合治疗。②患者床面清洁、整洁， 无潮湿无污染。③患者肢体处于良肢位摆放， 无关节僵硬， 萎缩。④患者不继续发生压疮， 已经发生的压疮逐渐好转愈合。 　　1. 3. 2 营养失调：低于机体需要量， 与患者不能由口进食有关或高热， 与患者消耗增加有关。 　　预期目标：①患者获得足够的营养。②低蛋白血症纠正。 　　1. 4 护理方法 　　1. 4. 1 严密观察病情变化， 每2小时测量生命体征、神志、瞳孔， 备好各种抢救仪器及物品。 　　1. 4. 2 患者舌后坠症状明显， 鼾声呼吸， 给予口咽通气道应用， 配合雾化吸入后给予翻身、叩背， 必要时给予吸痰， 吸痰前后加大氧流量， 动作轻柔， 每次吸痰时间不超过15 s， 做到1次1根吸痰管。 　　1. 4. 3 静脉滴注白蛋白、复方氨基酸、脂肪乳。 　　1. 4. 4 保持大便通畅：给予每天鼻饲水量为1000 ml以上， 鼻饲适量菠菜溶液等富含纤维素的蔬菜溶液， 给患者顺时针按摩腹部2次， 必要时遵医嘱用缓泻剂及灌肠， 使患者至少保持每2～3天1次大便。 　　1. 4. 5 口腔护理及尿道口护理：每日给予口腔宝漱口液棉球清洁口腔2次， 会阴部给予每日温水清洗2次晾干， 有大便污染时及时清洗， 然后每日给予0.5%碘伏溶液每日消毒2次。同时每天注意观察患者尿液的颜色、量及性状， 每1～2小时左右开放尿管1次。 　　1. 4. 6 皮肤护理 　　1. 4. 6. 1 压疮的基础护理 ①建立翻身卡， 应用气垫床及合适的软枕， 每2小时更换1次体位， 四肢均处于良肢位摆放， 同时检查受压部位皮肤， 翻身时避免拖拉。②翻身时采用节力原则， 动作轻柔。③每次翻身时将床铺拉平， 无碎屑， 各管道安放到位， 避免管道打折以及受压。④每次大便后及时清理， 用温水清洗肛周， 要采取蘸洗的方法， 然