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重型肝炎治疗研究 　　重型肝炎是短期内大量肝细胞坏死致肝功能衰竭的一类综合征,包括黄疸进行性加深、凝血功能障碍、肝性脑病等,病情发展迅速、凶险,临床预后差,病死率高。导致重型肝炎的原因较多,我国以肝炎病毒(尤以乙型肝炎病毒为主) 为多,西方国家则以丙型肝炎、各种毒物、药物为主,如扑热息痛等。重型肝炎一般分为急性重型肝炎、亚急性重型肝炎和慢性重型肝炎。由于发病机制复杂且尚未阐明等原因制约了重型肝炎的临床疗效。目前,临床仍然以综合性治疗为主,减少肝细胞坏死,促使肝细胞再生,预防和治疗肝性脑病、脑水肿、出血、肾功能不全和感染等各种并发症,清除各种有害的代谢产物,补充肝脏制造的各种必需物质,加强监护,千方百计维持患者生命,促进肝脏功能恢复或进行肝移植治疗。现结合我们的临床实践,将重型肝炎治疗简述如下。 　　 　　1基础支持治疗 　　 　　这是最基本和最重要的治疗。一旦诊断为重型肝炎,应立即在重症监护病房加强护理和观察。患者应绝对卧床休息,维持水、电解质和酸碱的平衡,及时纠正低蛋白血症和凝血功能障碍。对有些达不到重型肝炎诊断标准的患者,若病情进展迅速,有重型肝炎倾向者,也应积极按重型肝炎治疗。营养和支持是重型肝炎治疗的重要部分和基础,不容忽视。由于重型肝炎患者食欲极差,消化吸收不良,肝脏合成能力低下甚至并发感染、出血等并发症,患者热量摄入不足,基础代谢低下,且存在显著的负氮平衡、低血容量等。同时,患者存在多种维生素、微量元素的缺乏。这些因素均会引起肝脏细胞再生修复能力下降、低蛋白血症与水肿、凝血酶凝血因子缺乏与出血、免疫功能减退、感染、氨基酸代谢异常,导致临床上出现感染、出血、腹水和肝性脑病,以及诱发肝肾综合征等并发症。要给予以碳水化合物为主的营养支持治疗,以减少脂肪和蛋白质的分解,并使血糖维持在正常水平,以利于肝细胞的修复和再生,促进肝脏功能恢复。患者热量每天应达到1 500 kcal以上,碳水化合物占60%,蛋白质占热量的10%～15%,脂肪占热量的25%～30%。静脉给予清蛋白或血浆,以维持正氮平衡、血容量和胶体渗透压,预防脑水肿和腹水的发生。清蛋白可提高血浆胶体渗透压,参与物质的转运、吸附和解毒功能,直接被机体利用而减轻肝脏的负担,促进肝组织的修复,因此在治疗中有重要作用,可根据病情1次/d或每周2～3次,每次10 g。清蛋白可以产生氨,导致肝性脑病,必须限制清蛋白用量。新鲜血浆含多种凝血因子,特别是V因子的唯一来源,促进肝细胞再生,且能提高胶体渗透压,可隔日1次或每周2～3次,与清蛋白交替应用,对于重型肝炎患者起支持治疗的作用。脂类补充应选择对胆红素与凝血功能影响较小的含8～12个碳原子的中长链脂肪乳。应常规补充足量维生 　　素K[1]。 　　 　　2促进肝细胞再生治疗 　　 　　2.1促肝细胞生长因子(HGF)可启动肝细胞DNA的合成,促进肝细胞的再生,能增强枯否细胞的功能,减轻内毒素血症的发生,从而促使肝细胞功能恢复,使病情好转。目前我国应用较广泛[2-3]。 　　2.2胰高血糖素-胰岛素疗法可促进环磷酸腺苷(cAMP) 增加,促进蛋白合成,有利于肝细胞的再生,但目前对其疗效尚存争议,国内应用较少。总体来说,对急性和亚急性肝炎可能有效,对慢性重型肝炎效果不理想。该治疗花费较少,但应密切监测血糖水平,预防低血糖及高血糖症,偶可见过敏反应。 　　2.3前列腺素E(PGE)可抑制肝脏变性坏死,舒张血管,抑制细胞因子增加血容量,从而改善微循环,可作为重型肝炎综合治疗的一种有效药物。但因其价格较昂贵,且具有较强的血管刺激作用,可能出现面红、疼痛、过敏等不良反应,临床使用受一定限制[4]。 　　 　　3免疫调节治疗 　　 　　3.1免疫抑制剂糖皮质激素可抑制各种炎症介质,缓解非特异性免疫反应,从而减轻重型肝炎剧烈的免疫反应造成的肝损害。早期使用糖皮质激素是治疗重型肝炎的方法之一,但目前国内外对该治疗尚存争议。我们认为,结合我国国情及患者经济状况,在严格掌握激素应用的适应证(疾病早期无腹水、感染及出血等并发症) 、剂量、疗程以及密切观察和预防并发症的基础上,在重型肝炎早期可试用激素治疗。依据我院治疗经验,初始剂量一般不超过地塞米松10 mg/d,疗程不超过1周,可有效减轻肝脏损害,同时最大限度避免并发症的发生。 　　3.2免疫增强剂胸腺肽等有较好的免疫调节功能,可增强机体免疫力,减少重型肝炎严重感染的发生率,临床应用效果较好,但少数患者在重型肝炎早期使用中发现肝脏炎症加重的情况,故该药主要用于重型肝炎中晚期及合并难以控制的腹腔感染的患者。日本生产的日达仙疗效较好,因其费用昂贵,可根据患者经济情况选择性使用[5]。 　　 　　4抗病毒治疗 　　 　　随着国内外学者对重型乙型肝炎治疗研究的深入,发