颈动脉内膜剥脱术在颈内动脉完全闭塞患者治疗中应用.docVIP

颈动脉内膜剥脱术在颈内动脉完全闭塞患者治疗中应用 　　[摘要] 目的 总结颈动脉内膜剥脱术（CEA）治疗颈内动脉完全闭塞的经验。 方法 25例颈内动脉完全闭塞患者行CEA，术中切除标本送病理，术后定期复查，长期随访。 结果 术中即时成功率为88%；术后30 d内无死亡病例；7例出现并发症，经治疗均好转；术后平均随访9个月，20例手术后颈动脉通畅患者症状均有不同程度改善，余5例颈动脉闭塞患者症状无明显改善或加重。 结论 CEA治疗颈内动脉完全闭塞安全有效，能够改善脑缺血引起的症状和预防缺血性脑卒中。 　　[关键词] 颈动脉内膜剥脱术；颈内动脉完全闭塞；脑卒中 　　[中图分类号] R651.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）03-0046-03 　　自1953年Debakey为颈内动脉完全闭塞患者行颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy， CEA）并成功重建血流后，后续有不少文献报道类似手术，并证实确有部分患者从中受益[1]。但该术式的确切疗效一直存在争议，直至上世纪90年代初一系列前瞻性临床研究才证实CEA对颈动脉狭窄是一种安全有效的方法，疗效优于药物治疗[2]。但对其在颈内动脉完全闭塞中的应用目前仍存在争议。本研究总结了本院血管外科2005年9月～2011年9月行CEA的25例颈内动脉动脉完全闭塞患者的诊治情况，以期为今后的临床治疗提供参考。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　入组颈内动脉完全闭塞患者25例，男20例，女5例；平均年龄61（49～76）岁；均为单侧颈内动脉完全闭塞，其中左侧13例，右侧12例；伴对侧颈动脉硬化狭窄14例，其中狭窄率60% 12例，≥60% 2例；18例（72%）患者有新发脑缺血，其中脑梗死10例（腔隙性脑梗死7例），短暂性脑缺血发作8例；合并高血压23例，合并糖尿病16例，合并心肌缺血心电图表现22例，吸烟者17例。入院时患者主要症状有头晕（8例）、头痛（2例）、一过性黑曚（6例）、视物模糊（10例）、言语障碍（5例）、肢体感觉和（或）运动障碍（11例），合并2种或以上症状者14例，症状始发或加重于2周内16例。 　　1.2 术前准备 　　25例患者均行颈部彩超、CTA（图1）或MRA评估颈部动脉通畅情况及颅内Willis环代偿情况，均行头颅CT和头部MRI了解颅内情况，部分患者行头颅MRA和磁共振脑灌注成像了解颅内血管及灌注情况。除进行常规准备外，术前还需处理相关基础性疾病，使患者基础性疾病稳定。所有患者术前7～10 d均停用抗血小板聚集药物，并以低分子肝素针代替，术前1～2 d停用低分子肝素针。 　　1.3 手术方法 　　手术均优先处理闭塞侧。口插全身麻醉，仰卧位，头偏向对侧，取患侧胸锁乳突肌前缘斜切口，长约10 cm，游离显露颈总、颈内、颈外动脉及甲状腺上动脉，分别置阻断带备用。全身肝素化后，血管钳依次阻断颈总、颈外和甲状腺上动脉，用11号尖刀片切开颈总动脉前壁，用Potts剪自血管切口处向上下剪开颈总至颈内动脉前壁，小心剥出颈内、颈总、颈外动脉内粥样硬化斑块及内膜（图2），如术前患者相关影像学检查提示颈内动脉闭塞至颅内段或剥脱斑块后无明显回血，用2F或3F Forgarty取栓管取栓，回血良好后置颈内动脉阻断钳，肝素盐水反复冲洗，以5-0或6-0 plolene线连续缝合血管切口及固定内膜。排气后依次松开颈外、颈总阻断钳，最后缓慢松开颈内动脉阻断钳，关闭切口并放置引流管。切除标本送病理。术后处理：术后均至ICU常规监护24 h，血压控制在低于术前平均血压20%左右，术后使用低分子肝素针5 000 U，每12小时1次，出院前过渡到肠溶阿司匹林片和氯吡格雷片双抗血小板治疗，并长期服用。 　　图2 术中剥离的斑块 　　2 结果 　　2.1 手术结果 　　25例均行传统CEA，其中辅助应用Forgaty取栓管9例。平均颈动脉阻断时间21（13～30）min。术后30 d无死亡病例。术中通过回血判断即时成功20例（88%）。16例新发症状者均获得成功。术中出现并发症7例，5例为脑高灌注综合征，经脱水、降颅压等治疗于3～4 d恢复；2例出现皮下血肿，其中1例因压迫产生呼吸困难，给予拆除部分缝线、清除血肿及引流后恢复，1例出现伸舌偏斜及轻度构音障碍，给予营养神经等对症治疗，出院时自行恢复。 　　2.2 病理结果 　　25例标本均为动脉粥样硬化斑块，其中合并溃疡13例，合并血栓20例（红色血栓13例，白色血栓7例）。 　　2.3 随访结果 　　所有患者均于术后10 d复查颈部CTA（图3），1、3、6、12个月及以后每年行颈动脉彩超复查，观察术后颈动脉有无再狭窄、血栓形成及脑缺血事件。25例患者