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南通港口集团有限公司江海港务分公司 “8·22”触电事故调查报告 2017年8月22日13时55分左右，在南通港口集团有限公司江海港务分公司XC-701卸船机电气房内，发生一起触电事故，造成1人死亡。 事故发生后，经崇川区人民政府授权，由区安监局牵头，南通市港口管理局、区监察局、区总工会、长航公安南通分局等部门和单位有关人员组成事故调查组，邀请区检察院派员参加事故调查工作，并聘请专家组参与事故调查工作。经调查取证、现场勘察、专家论证，综合分析，形成事故调查报告如下： 一、事故发生单位概况 南通港口集团有限公司江海港务分公司（以下简称：江海港务分公司），营业执照统一社会信用代码：略。单位地址：略。负责人：略。经营范围：码略。港口经营许可证编号：略。 二、事故发生经过和救援情况 （一）事故发生经过 2017年8月22日下午13时40分左右，江海港务分公司技术设备科电气设备主管王磊电话联系陈捷（电工）到XC-701卸船机）电气房排查电气房VLC通讯故障，陈捷接到电话后在侯工室换工作服准备工具后，到达码头平台。XC-701卸船机正在更换电梯驾驶室玻璃，卸船机电梯停止运行。14：00左右，陈捷乘坐卸船机电梯到达电气房，发现王磊仰面倒在电气房地面，陈捷立即关掉机房开关，对王磊进行施救，同时电话报告技术科科长曹光辉。 （二）事故救援情况 技术科长曹光辉接到电话后立即赶往出事现场，技术副总陆朝晖接到报告后14：10左右拨打120，公司总经理宋荣健、党委书记丁毅、安全生产副总陈柳、安全科科长、技术科、散装一队等相关人员立即赶赴出事现场。14：20左右，120到达现场，将王磊送往通达附院进行救治，经医院抢救无效死亡。 崇川区安监局接到事故报告后，会同南通市港口管理局、长航公安南通分局、专家等相关单位、部门人员立即赶赴现场，做好救援和善后相关工作。 三、现场勘察情况 （一）事故发生于XC-701卸船机电气房内，设备型号UL18-2100，额定起重量50t，起升高度51.5m。电气房长约13.25m, 宽约2.9米，高约3.2m，电气房内有22台机柜（屏）。 （二）1.VLC振动给料机屏内三只单相（220V）电器“温控器”、“加热器”、“照明灯”的三根中性（零）线并接在屏下面编号为“1AN0”铜端子排上，该端子排用二只绝缘子与金属架构隔离，未见其它引出导线。2.用万用表250V电压挡测量：“1AN0”端子排与“PE”端子排之间电压值为170V（注：原两根“1AN0”中性线在屏导线管道内安装时未引到中性线端子排，造成端子排带电）。“PE”端子排用螺栓与屏金属构架连通。3.该低压配电系统为中性点接地三相四线制（380/220V）。4.VLC振动给料机屏内有一安全帽。 四、事故调查取证情况 （一）根据江海港务分公司提供的《交工验收证书》，XC-701卸船机交工验收日期2006月8月18日。 （二）根据江海港务分公司提供的2017年卸船机XC-701保养计划，每季度保养一次，定保内容为检查、紧固、调整、清洁、润滑，保养时切断电源。 （三）根据江海港务分公司提供的《起重机械定期（首检）检验报告》，XC-701卸船机检验日期为2016年3月9日，检验结论为合格（2016年3月16日）。 （四）事故调查组从江海港务分公司调取的资料中，有《设备综合管理制度》、《江海港务分公司作业指导书》、《员工岗位职责》、《隐患排查治理制度》等。 （五）根据对散装一队队长顾欣、副队长丁宏杰、电工陈捷所做的材料，电气主管王磊在巡查时，发现维修记录本中XC-701卸船机电气房内VLC振动给料机有通信故障。2017年8月22日，电气主管王磊直接打电话给电工陈捷带工具到XC-701卸船机电气房内排除VLC振动给料机屏通信故障。 （六）江海港务分公司“8·22”事故现场勘察报告中，XC-701卸船机电气房内VLC振动给料机屏内，除中性（零）排和PE保护线地排裸露无防护，其它带电体均有防护隔离措施，经测量振动给料机屏内中性（零）排对地电压为170V，分析带电原因屏内中性（零）排未形成回路，查看电气图纸，中性（零）排有两根中性（零）线未连接而造成。王磊在检查振动给料机通信故障时，触碰到本应无电（事故发生时）带电的中性（零）排，而造成中性点接地单相触电。事故发生，XC-701卸船机制造安装企业振华港机通用设备有限公司派技术人员到现场证实中性（零）排有两根中性（零）线未连接，将漏接的两根中性（零）线连接后，中性（零）排回复正常。 五、人员伤亡和经济损失情况 该起事故造成1人死亡，死者：王磊（男），电气主管，江苏省徐州市人。身份证号码：略。直接经济损失人民币约160万元。 六、事故原因 (一)直接原因 1.XC-701卸船机电气房内VLC振动给料机屏内，中性（零）排和PE保