儿科病史书写儿科学培训课件.ppt

7. 腹部：外表、肝脾、肿块、胃肠 肠蠕动与肠音 脐部 肝脾的触诊与手法，正常肝脾界 体格检查的主要内容 8. 脊柱与四肢 O、X腿、手脚镯征、杵状指趾 9. 肛门与外生殖器 肛门和外阴一定要查 畸形 体格检查的主要内容 10. 神经系统 一般检查：神志、表情、反应、语言发育、肌张力、 肌力、颈抵抗、瞳孔、前囟 原始反射（觅食、吸吮、握持、拥抱） 感觉：浅感觉、深感觉 植物神经： 颅神经 体格检查的主要内容 10. 神经系统 神经反射：浅反射：角膜、咽、腹壁、提睾、肛 门、跖反射 深反射：肌腱、骨膜、膝跟腱、下颌 病理反射：巴彬斯基、戈登、查多克、 奥本海姆、舍费尔、霍夫曼 脑膜刺激征：颈强直、克匿格、 布辛斯基 体格检查的主要内容 * * 儿科病史书写 病史的基本概念 病人在门诊、急诊、留观及住院期间全部医疗资料总称 重要意义 医院: 医、教、研宝贵财富 病人: 疾病发生、发展、遗留问题的科学依据,终身有用,起法律效应 医务人员: ①提高、锻炼临床思维、业务水平 ②评定、审校医疗水平 ③科学研究、论文书写的源泉 ④医疗纠纷时作为审核鉴定的有效依据 病史采集 正确治疗－正确诊断－详细病史采集、全面体格检查－必要的实验室治疗 要点： 耐心、仔细 重点提问，认真收集外院病史 语言通俗 不可先入为主，切忌主观诱导,避免遗漏 注意保护性医疗 1、意外伤害 2、既往史 基本内容 一般项目 主诉 现病史 个人史 既往史 家族史 体格检查 小结讨论 诊断、鉴别诊断 处理 病程录 一般项目 姓名： 住址： 性别： 入院日期： 年龄： 采史日期： 民族： 供史者： 籍贯：（县、市） 可靠性： 主诉 主要症状、部位、性质、程度、时间 要精炼，20字 尽量不用诊断学名称 与诊断相对应 如：中上腹痛三天，伴呕吐、发热四天。 头痛1天，伴剧吐 如：咳嗽伴气急一天，呕吐、糊状大便、腹痛、腹胀三天 紫绀二天、癫痫一天 先天性心脏病五月，下肢肿胀 肝脏占位15天，发热二天伴咽痛（而诊断化扁） 起病情况、时间、症状特点、病因与诱因 病情发展与演变（注意） 伴随症状 有鉴别意义的阴性症状 诊治经过 发病后的一般情况如精神、食欲、胃纳、大小便… 先心 现病史 过去史 过去疾病史、传染病史、手术外伤史、过敏史 （与本次疾病有关的系统应予回顾 ) 个人史 出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史 家族史 父母年龄、职业、健康和疾病 (代谢性疾病应记录父母婚姻和家系情况） 强调 新生儿 -- 出生史 腹泻、营养不良 -- 喂养史 佝偻病、代谢病 -- 生长发育史 传染病、结核病 -- 预防接种史 （不要写按时接种） 其他病史 小结讨论 大病史、入院录均有，重点突出、不漏重要内容 诊断、鉴别诊断 切忌照抄书、应以病情联系起来、层次分明、逻辑性强 诊断 不用缩略语（中、英文）应写全名 诊断明确应有病因（解剖、病理、功能）全面诊断 主次分清 病史小结与诊断 1.再度入院(1)同系统病 -- 再度入院病史、次数太多可归纳 汇总1～多次病史摘要（如血液病） (2)不同系统 -- 将以往病史摘要记录于过去史中 （外科病人，新生儿肺炎） 2.因复住院向有关部门借阅病史,用完及时归档 3.因故向信息科借病史要科主任签字（如病史分析) 再次入院史 体格检查 项目齐全不漏, 按诊断学规定顺序记录 2岁记录头围、胸围，2岁测BP 原则: 阳性症状体征不漏 有关阴性体征不忘 不可笼统记“ 无病理性肿大”,必要时文字加图解 人院录不必逐项列出, 仍须齐全 —— 望、触、叩、听 反映病情演变经过(阳性——阴性) 上级查房的内容 治疗后反应(有效、无效、不良) 危重和抢救(参加者、指导性意见) 重要检查须记录必要性和结果评定 贵重药物应用写出应用意义 如：血制品及不可报销药物 病程录内容 1. 保证三级