疾病的病因和病因推断医学培训课件.ppt

（二）因果推断的标准 8条标准 1、 关联的时间顺序 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 怀疑病因X→疾病Y，则X必须发生于Y之前 实验和队列研究＞病例对照和生态学研究＞横断面研究 慢性病需注意X与Y的时间间隔 ∵石棉暴露 肺癌 ∴石棉暴露3年后发生肺癌 非石棉引起 15-20年 例如 2、 关联强度 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 关联的强度越大，因果的可能性就越大 混杂因素可能导致强关联和弱关联 防治试验的绝对效应或归因比例指标越大，因果性就越强 3、 关联的复重性 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 关联可以在不同的人群、不同的地区和不同的时间重复观察到 特点： 实验性研究比观察性研究要好 可重复性使因果关联的可能性增加 少数或个别研究的结果不同不能简单反驳因果假设 4.联系的特异性 某种因素只能引起某种特定的疾病，某种疾病必须有某种因素的暴露才会出现， 这就是联系的特异性。 5.剂量反应关系 当病因可以分级处理时，随着病因级别的变化，可以影响人群发病率的变化。 当病因与疾病之间存在剂量反应关系时，是病因的有力证明。 6.生物学合理性 (1) 客观：解释与现有理论知识不矛盾 例如，高脂血症与冠心病的因果关联，与冠状动脉粥样硬化的病理证据以及动物实验结果吻合 (2) 主观：研究者或读者的主观评价 例如，吸烟与肺癌的关联，设想化学物质沉积在呼吸系统上引起癌变 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 7、关联的一致性 8、实验证据 实验性证据可来自现场人群中的实验，也可来自临床试验或基础医学试验。 对危害大的危险因子，可通过流行病学的干预实验来证明。 推断标准应用举例1 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡 推断标准应用举例1 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 1、时间顺序的证据 ∵ 324例幽门螺杆菌感染者，10年中有11％发生十二指肠溃疡 133例非感染者0.8％发生十二指肠溃疡 ∴ 感染在前，发病在后 推断标准应用举例1 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 2、关联强度的证据 90％～100％的十二指肠患者存在幽门 螺杆菌感染，OR10 感染者11％在10年中发生该病，RR10 幽门螺杆菌感染率与卫生条件有关，在发展中国家较高（可达50％以上），该病患病率亦较高 北澳大利亚某土著人群从未发现有幽门螺杆菌感染，也没有十二指肠溃疡发生 推断标准应用举例1 3、可重复性证据 许多研究者得到相同结果 推断标准应用举例1 4、合理性证据 幽门螺杆菌结合部位在胃窦细胞，可随着胃窦细胞进入十二指肠，引起炎症 5、实验研究（高论证强度）的证据 清除幽门螺杆菌可使十二指肠溃疡愈合，其效果等同于组胺受体拮抗剂 可以判定幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡有因果关联 推断标准应用举例2 老年人高血压降压治疗 以降低心血管疾病危险和死亡率 推断标准应用举例2 时间顺序的证据 对于防治试验而言，处理与效应的前后时间顺序是比较明确的。 效应强度的证据 降压药物的降血压效应已经有明确评价，这里所指的效应是改善老年高血压病人的预后，即降低心血管疾病危险和死亡率。 推断标准应用举例2 效应强度的证据 1990年代初Holzgreve等分析了5个随机化对照临床试验结果，显示老年高血压病人降压治疗可使总死亡率降低20%，使心血管病死亡率降低33%，使致命性心血管意外发生率降低40%，使冠心病发病率降低15% 。McMahon等的meta分析和Lever等的综合分析也得到类似结果。 推断标准应用举例2 效应强度的证据 1997年完成的高血压最佳治疗（HOT）研究，包括了26个国家18790例高血压病人（50-80岁），该随机化对照试验历时近5年，发现主要心血管事件发生率下降15%（RR=0.85），心肌梗死发生率下降36%（RR=0.64）；针对主要心血管事件最佳舒张压应降至82.6mmHg，最佳收缩压应降至138.5mmHg ，即在该血压值水平时，主要心血管事件发生的危险最小。 推断标准应用举例2 效应强度的证据 1999年WHO/ISH高血压指南指出：降压改善预后的效应在随机化对照试验中常被低估，这是