邓娇-一例药物性肝损害患者病例分析.ppt

一例药物性肝损害患者的病例分析 临床药学室 邓娇 2013-11-14 病情简介 患者，男，55岁，2013-10-21入院。 主 诉：肝功异常1周。 现病史：患者于2013-10-15复查肝功时发现肝功异常，TBIL107.9umol/L，DBIL76umol/L，IDBIL31.9umol/L，ALT206U/L，AST87U/L，ALP788U/L，GGT1367U/L，TBA130.7umol/L，CYS C1.2mg/L，同时，口甜明显，进食后自觉喉部甜，为进一步诊治而来我院。自病来患者自觉周身瘙痒，尿黄，大便正常，近期体重无下降。 既往史： 2013-4诊断肾病综合征，急性糜烂性出血性胃炎，十二指肠溃疡，胃多发溃疡，给予激素，保肾，保肝，抑酸等对症治疗 2013-7诊断双侧肺炎，I型呼吸衰竭，肝功能异常，给予抗炎，抗病毒，抗结核等治疗，随后口服利福喷丁胶囊，乙胺丁醇，异烟肼抗结核治疗，2013-9复查肝功正常。近5天停药。否认药物、食物过敏史。 个人史：吸烟30年，10支/日，适量饮酒。 家族史：母亲死于肝癌。 病情简介 主要治疗药物 药物性肝损害（drug-induced liver injury, DILI ） 药物性肝损害是指由于药物或/及其代谢产物引起的肝脏损害。可以发生在以往没有肝病史的健康者或原来就有严重肝病的病人，在使用某种药物后发生程度不同的肝脏损害，均称为药物性肝损害[1]。 药物性肝损害均有一定的潜伏期，一般为4-8周。 主要表现为乏力、食欲不振及黄疸，有些患者可同时出现皮疹、肾损害等其他脏器的表现。 药物性肝损害 1.定义 使用正常剂量药物过程中，出现： （1）连续2次检测ALT＞40U/L (ULN) 或/和TB＞1×ULN； （2）或单次检测ALT＞2×ULN 或TB＞2×ULN； *符合上述2项内容之一的即可定义为肝损害。 2.严重程度分级 （1）轻度肝损害：ALT异常伴1×ULN＜TB≤5×ULN；病人无症状或仅有轻微症状。 （2）重度肝损害：ALT≥10×ULN，伴5×ULN＜TB≤10×ULN（正常值上限），病人出现明显肝损害症状和体征。 （3）肝衰竭：①②为必须条件。①胆红素平均每天上升17μmol/L或总数大于10倍正常值上限；②凝血酶原活动度＜40%；③症状进行性加重，极度乏力、厌食、呕吐；④出现各种严重并发症，包括腹水、上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等。 DILI分型： 肝细胞损伤型：ALT≥2ULN或R≥5(R为ALT/ULN与ALP/ULN的比值)； 胆汁淤积型：ALP≥2ULN或R≤2； 混合型：ALT(≥2ULN)和ALP均升高，或2＜R＜5。 关联性评价 1．合理的时间关系：首次用药服药开始后5-90天内及离最后一次用药15天以内、再次用药服药1-15天内出现肝功能障碍；但用药期间5天内或停药后4周内出现药物性肝损害，也不能完全排除时间关系。 2．怀疑的药品类型：已知对肝脏有损害的药物，包括药品说明书、文献资料或数据库资料等。 3．停药或减量后，不良反应消失或减轻的标准：停药后30天内ALT或/和TB降低50%。 4．再次使用后再次激发肝损害。 5．反应不可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释，这些因素常包括：①原患有各类型病毒性肝炎、酒精性肝炎、脂肪性肝炎、自身免疫性肝损伤等其他肝脏疾患；②在相关时间内服用其他有肝损害的药物；③可能累及肝脏的原发性疾病；④以往有无药物过敏史、过敏性疾病史或饮酒史。 病例分析 回顾病史与用药 亚胺培南西司他丁 莫西沙星 更昔洛韦注射液 奥司他韦 替考拉宁 复方磺胺甲恶唑 异烟肼300mg,qd（7-29） 乙胺丁醇750mg,qd 利福喷丁胶囊450mg,2/周 卡泊芬净 利奈唑胺 1.糖皮质激素及雷公藤多苷 减量； 泼尼松→甲泼尼龙 【依据】 超生理剂量糖皮质激素可增加肝微粒体超氧阴离子的产生，可引起膜脂质过氧化损伤[2]。 肝功能不全（含肝硬化）可能增强皮质类固醇的作用，长期用药可造成体液潴留。可见与临床症状无关的天门冬氨酸氨基转移酶暂时升高、丙氨酸氨基转移酶暂时升高、碱性磷酸酶暂时升高。 药品不良反应信息通报（第46期）关注雷公藤制剂的用药安全：涉及雷公藤多苷片的病例报告633例，其中严重者53例（占8.4%），主要表现为药物性肝炎、肾功能不全、粒细胞减少、白细胞减少、血小板减少、闭经、精子数量减少、心律失常等；严重病例平均用药时间为40天。 2.抗菌药 已停用； 避免再次使用肝损伤药物 3.抗结核药 停用抗结核药； 加用维生素B6 【依据】 抗结核用药原则：早期、规律、全程、适量、联合 诊断性抗结核治疗，目前已停药5日 抗结核药为致肝损伤药物第一位 VB6用于异烟肼过量时的解救，