许婷——一例感染性休克患者的药学监护.ppt

一例感染性休克患者的药学监护 基地学员：许婷 感染性休克的进展过程 感染 脓毒血症 全身炎症反应综合征 严重脓毒血症 感染性休克 体温38℃或36℃ 心率90 次/分 呼吸20 次/分钟或 PaCO232mmHg WBC12×109/L 或4×109/L 无其他原因引起的收缩压90mmHg 或 较基础血压下降40mmHg 菌血症 器官功能障碍、血流灌注不足或低血压。 病例简介 患者基本信息：女，59岁，入院时间：2014.09.09 主诉：3天前无明显诱因出现腹部阵发性疼痛，恶心呕吐，腹胀，就诊当地，抗炎等治疗后病情无明显缓解，9月8日开始出现呼吸困难。转入本院。 入院查体： T：36.3℃，HR：140次/分，RR：26次/分，BP：75/49mmHg，左肾区叩击痛，双下肢轻度浮肿。无尿。 实验室检查： 血常规：白细胞 16.7×10^9；N% 90.8%；血小板 17×10^9/L↓；PCT 96.87ng/ml↑；C反应蛋白 446mg/L。 肝功能：TBIL：28.4umol/L；DBIL：16.3umol/L；ALT：29U/L；AST：60U/L；血清白蛋白：24.8g/L↓； 肾功能：血清肌酐：251.2umol/L↑； N端B型钠尿肽原：＞35000pg/ml 病例简介 既往病史：高血压病史20年，2型糖尿病病史19年，血糖控制尚可。冠心病PCI术后2年，规律口服阿司匹林及氯吡格雷。胆囊切除及ERCP术病史半年余。无药物及食物过敏史。 入院诊断： 1、感染性休克； 2、多脏器功能不全； 3、乳酸酸中毒； 4、低蛋白血症 补充诊断： 1.菌血症 2.低钠低钾血症 初始治疗方案 纠正低血压：去甲肾上腺素 10mg+0.9%氯化钠注射液100ml，泵入 抗感染：亚胺培南西司他丁钠粉针 0.5g，静滴，3/日； 改善凝血：维生素K1注射液 10mg，肌肉注射； 重组人血小板生成素注射液 15KIU,皮下注射，隔日1次 清除炎症因子：血必净注射液100ml+0.9%NACL注射液100ml，静滴 2/日； 化痰：氨溴索注射液 60mg，静脉滴注，4/日 保护心肌：磷酸肌酸钠粉针 2g+0.9%氯化钠注射液100ml，静滴， 1/日 增强免疫：胸腺五肽注射液 10mg，肌肉注射，1/日 病情变化 导尿管，留取尿培养，行CRRT治疗 亚胺培南西司他丁钠持续泵入。 超声提示：左侧输尿管上段扩张伴左肾盂积水。 白细胞 10.9×10^9/L；中性粒细胞百分比 91.0%，血清肌酐116.9umol/L，N端B型钠尿肽原 29400pg/ml 淀粉酶：85U/L，脂肪酶：723.0U/L 送血培养 白细胞15.7×10^9/L；中性粒细胞百分比 93.7%， CT提示：双肺炎症；双侧胸腔积液； 左侧肾盂、输尿管扩张 进一步待查 09.10 09.11 09.12 尿路感染的定义 细菌尿：尿中有细菌出现，称为细菌尿。 脓尿：尿中存在白细胞，通常表示感染和尿路上皮对细菌入侵的炎症应答。 脓细胞（炎症时白细胞发生变异或已残废其外形变得不规则，结构不清） 白细胞和脓细胞在尿中出现其临床意义相同。。 （一）单纯性尿路感染 泌尿系统的解剖结构功能正常而又无糖尿病或免疫功能低下等合并症 （二）复杂性尿路感染 尿路感染伴有增加获得感染或者治疗失败风险的疾病。 ①尿路症状：下尿路刺激症状，腰痛或下腹部痛等； ②全身感染症状：如发热、恶心、呕吐等； ③伴随疾病本身引起的症状：如尿路结石； ④先前的治疗史，尤其是抗菌药物的应用史 泌尿系统感染 病程进展 9.13 9.14 白细胞 14.6×10^9/L；中性粒细胞百分比92.8%；降钙素原9.80ng/ml；血清肌酐 104.8umol/L 尿培养阴性 尿常规：白细胞 4029.90个/μL 高倍镜下：725.38个 白细胞 14.1×10^9/L；中性粒细胞百分比86.1%； 淀粉酶：76U/L，脂肪酶：719.0U/L 血清肌酐 106.2umol/L 尿常规：白细胞 206.3个/μL 高倍镜下：37.1个 血培养回报：大肠埃希菌 药敏结果 病程进展 无发热，WBC 11.7×10^9/L；N% 86.6%；PCT 0.32ng/ml 尿细菌涂片提示：霉菌孢子 CT提示：双肺炎症， 双侧胸腔积液，与前片对比，明显吸收 调整抗菌药物：哌拉西林钠他唑巴坦 4.5g，q8h 无发热，WBC 5.4×10^9/L；N% 68.4%； 血肌酐：88