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医务科对医疗病历书写持续检查分析与改进 　　摘要：分析病历书写的重要性以及病历书写与医疗纠纷的关系，对医疗文书书写质量存在的问题及时采取措施，强化医疗文书的规范性和法律性。从客观的角度来说，医疗病历书写会影响到患者的临床治疗，大部分的医护人员都是直接按照病历进行诊断与分析，虽然也会向患者询问，但很多患者仅仅能够口述大概，不了解专业的医疗术语，导致误诊、漏诊，造成医患纠纷。 　　关键词：医务科病历分析改进 　　正确解读病历书写与医疗纠纷的关系，加强病案书写的正确性，提高医疗水平，保证患者的医疗安全，是当下工作的重点。病历书写持续检查分析和改进，需要通过各项工作的改变来实现。 　　1明确病历书写的重要性 　　病历书写在日常工作中，具有非常重要的作用，影响着医学的发展和进步。首先，病案属于医疗卫生科技档案，是国家档案的重要组成部分[1]。对于医生来说，能够提供广泛的参考。其次，病案是医院与外界联系的桥梁，它证明了病案使用价值是多方面的[2]。从客观的角度来分析，现下的医疗社会保险制度不断的健全，病案是否完整，能否阐述清楚事情，关系到患者的切身利益。综合而言，医疗病历的书写会影响到患者的治疗与康复，是各项医疗工作开展的基础。 　　2医疗病历书写的问题现状分析 　　2.1入院记录中存在的缺陷 主诉缺陷问题在目前的发展中，已经得到了很大的重视，并且引起了社会舆论的压力。用词不符合医学术语就是非常严重的问题之一，例如全身没劲1月；用诊断或者病名做主诉。如发现支气管肺癌6个月或糖尿病史3年，高血压病史10年。倘若患者的病情并不严重，主诉缺陷则会导致患者的用药差异，延缓康复时间，倘若患者的病情比较严重，主诉缺陷带来的问题就会相当严重。例如，患者在描述不清楚的时候，医生也没有详细询问时，很有可能在用药和治疗方式上出现差异，如果患者的身体较为虚弱，甚至有可能造成患者临床死亡，医患纠纷由此发生。 　　现病史缺陷患者前来医院诊治时，医生必须对患者的现病史有一个充分的了解。例如患者在发生吐血情况后，如：吐血10口，数量及颜色都没有确切描述，伴随症状及院外治疗情况未提及。 　　对既往史记录简单，对药敏史、输血史缺漏。另一方面，患者的药物过敏史也没有得到详细的填写，比较常见的药物有青霉素、头孢等等，这些药物发生过敏，甚至可以危及患者生命，必须进行询问。从以上的表述来看，当下的病历书写出现了很多问题，不仅仅是要在现有问题上进行解决，还需要从客观上建立病历工作制度，在主观、客观的双重努力下，解决更多的问题。 　　2.2医嘱涂改或缺项 在病历当中，医嘱涂改或者是缺项的情况屡见不鲜，由于当下的电子医嘱比较盛行，因此常常发生的情况就是医嘱不符合患者的实际要求。例如，西地兰0.2静脉推注未写明单位[3]，扩大了剂量，还有就是多巴胺和阿托品也没有注明单位，这些药物往往是医患纠纷的关键因素。医嘱问题在今后的发展中，不仅仅是要保证电子存档的正确性，还需要在日常记录当中，保证每一项的时效性，为患者提供更多的帮助。 　　2.3首次病程记录缺陷 首次病程记录最突出的缺陷为病例特点，将入院记录中现病史、体格检查整段拷贝入首次病程记录，未对病史、查体、辅助检查内容进行归纳提炼，未突出对诊断与鉴别诊断有意义的阴性症状和体征，如原发性高血压病在现病史中的重要阴性鉴别症状无面色苍白、大汗、心悸是与继发性高血压嗜铬细胞瘤鉴别，无胸闷、气短等是与有无心脏损害鉴别等；拟诊讨论中鉴别诊断未结合患者病情进行分析，缺乏针对性，诊疗计划笼统，缺乏具体内容，出现入院后完善相关检查，择期手术等格式化文字，且诊疗计划和鉴别诊断、医嘱脱节情况。要注意病例特点、拟诊讨论、诊疗计划之间的关系，病史中的重要阴性鉴别症状和体征要与被鉴别的疾病、诊疗计划前后呼应、紧密相关、环环相扣，不能互相脱节。 　　3提高医疗病历书写质量的措施 　　3.1实行规范化培训的住院医师到医务科轮转制度 对新分配到医院的临床科室新职工和参加住院医师规范化培训的低年资住院医师，一个月在医务部医疗安全科学习医疗规章制度，一个月在医务部医疗质量科科长的指导下，对归档病历进行检查，重点学习病历书写规范。通过对实际工作进行体验，了解到自身的工作不足，并且逐步改善病历书写中的错误，积极学习临床经验，了解医患沟通的基本方法，并且执行轮岗制度，为自己的后续发展提供保障。 　　3.2定期对临床科室病历进行抽查 相对于一般的医疗工作来说，病历书写具有很强的特殊性，要定期对临床科室运行病历进行抽查。首先，每个诊疗组每年抽查十份归档技术病历，平时每月有针对运行病历进行一些专项检查。另一方面也是鼓励广大的医护人员更好进行相关医疗工作。其次，在抽查过程中，必须坚持赏罚分明的原则，根据病历上的错误，对相关医护人员作出惩罚措施，引以为戒，进一步促