表1医院科门急诊流感样病例数和门急诊病例-丹东疾病控制中心.DOC

附 表 附表1. ____________医院____科门（急）诊流感样病例数和门急诊病例就诊总数原始登记表..................................................................................................2 附表2. 流感样病例标本原始登记送检表...................................................................3 附表3. 流感样病例标本登记表（信息系统用）...................................................... 4 附表4. 流感监测病毒分离、鉴定结果登记表 ……………………………………5 附表5. 流感毒株保存记录表...................................................................................... 6 附表6. 流感毒株送检单 ……………………………………………………………7 附表7. 流感样病例暴发疫情监测报告表.................................................................. 8 附表8. 流感样病例调查一览表................................................................................ 10 附表9. 流感暴发疫情核酸检测结果一览表 ……………………………………...11 附表10. 流感暴发疫情快速诊断试剂盒检测结果一览表...................................... 12 附表1. ＿ 医院＿科门（急）诊流感样病例数和就诊总数原始登记表 周历 日期 各年龄组流感样病例数（划“正”字） 门急诊病例 就诊总数 0～ 5～ 15～ 25～ 60～ 01 2011.1.3 ……… 2011.1.9 …… ……… 1152 2011.12.26 ……… 2012.1.1 …… ……… 1601 2016.1.4 ……… 2016.1.10 …… ……… 1652 2016.12.26 ……… 2017.1.1 附表2. 流感样病例标本原始登记送检表 填表人： 单位： 原始编号 采集地 区/县 姓名 家长姓名 性别 年龄 职业 现住址 联系电话 发病日期 采集日期 送检日期 标本种类 标本来源 采集医院 备注 注：1．采集地：填写标本采集地的县区名称； 2．现住址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。 3．标本种类：A:咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液；B:血清标本 C.尸检标本 4．标本来源：（1）国家级流感样病例监测哨点医院（2）非国家级流感样病例监测哨点医院（3）流感样病例暴发监测（4）大疫情新型流感(5)其他 5．家长姓名仅儿童病例填写；年龄分月和年。 6．备注：若标本来源为“流感样病例暴发监测”，请注明暴发事件的名称。 7．原始编号：各哨点医院或疾病预防控制中心自行确定原始编号规则，注意核对此表的原始编号要与采样管上的原始编号一致。 流感样病例标本登记表（信息系统用） 标本 编号 采集地 姓名 家长 姓名 性别 年龄 职业 现住址 联系 电话 发病 日期 采集 日期 送检 日期 标本 种类 标本 来源 采集 医院 收样 日期 实验室 编号 注：1．标本编号（由系统自动产生）: 标本采集地国标码（6位）＋年份(4位)＋标本来源（1位）＋病例当年顺序号（4位）＋该病例标本顺序号（2位） 2．收样日期由收标本的流感监测网络实验室工作人员录入。 3．实验室编号由各流感实验室根据自己的工作需要或便利编写。 流感监测病毒分离、鉴定结果登记表 标本编号 实验室编号 姓名 收样日期