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美国高血压分类与定义更新解读 　　2009年11月,美国高血压协会(ASH)高血压写作组(HWG)更新了高血压定义及分类。HWG认为,血压升高(elevated blood pressure)并不等同于高血压病,高血压病是“一种由多种病因相互作用所致的、复杂的、进行性的心血管(CV)综合征”。至于高血压病的分类,HWG回归到原始的“分期制”,按有无高血压性心血管病标记物以及靶器官损伤证据将高血压病划分为正常、1期、2期及3期,无需考虑血压水平。(J Clin Hypertens.2009,11:611) 　　那么,这一概念的更新对于临床医生有何指导意义?其中所指的早期标志是否可作为起始高血压治疗的指征? 　　 　　血压是高血压病的标记物 　　 　　不难看出,HWG的新定义借用了心血管事件链的概念,将有、无高血压性心血管病(CVD)标志和靶器官损伤的证据作为高血压病分期的特征,进一步淡化了血压数值在高血压病诊断中的地位,仅将其看作高血压病的一个标记物。 　　HWG认为,高血压病患者的预后不仅取决于血压的数值,更为相关的是,心脏结构和功能、血管生理功能及重构、肾脏、脑组织损伤这些亚临床或临床表现,加之这些改变可能发生在血压升高之前,因此仅根据血压数值判断疾病的严重程度有很大缺陷。 　　 　　分期→分级→分期 　　 　　HWG新的高血压分类推荐回到了原始的“分期制”。其实,早在1979年我国就根据靶器官损伤程度将高血压分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期,而后JNC7、欧洲高血压学会(ESC)/欧洲心脏学会(ESH)高血压指南引入危险因素的概念,推荐采用高血压分级制,分期的概念曾一度搁浅。 　　此次HWG重提“分期制”,实则此分期非彼分期。HWG认为,ESH/ESC指南以整体CV风险评估对高血压进行分级,即以预测未来发生CV事件的可能性为主导,并没有按照高血压病的病理生理进程来进行划分。尽管病理生理分期与整体CV风险评估分级过程会涉及相同的评定参数,但并不等同。因此,HWG提议,根据有无早、中、晚期的危险因素或进行性CVD和其他的CV标记物将人群分为正常或高血压两类(不用JNC 7提出的高血压前期),其中又将高血压分为1期、2期、3期(见表1)。 　　由此,我们对高血压的评估体系的认识完成了从单纯靶器官损伤为导向的分期到心血管整体风险评估为核心的分级,再到以病生理进程为主导的分期历程。 　　新分期将血压(BP)在理想水平且无早期CVD标记者划分为正常人群。该人群静息BP≤120/80 mm Hg,无早期心血管疾病指标及靶器官损伤的证据,但BP可偶尔升高。由于HWG并不认同高血压前期的概念,有些符合JNC 7标准的高血压前期患者与HWG新分期中的正常人群有重叠。 　　对高血压病患者来说,最早出现的是1期高血压,该期的特征是出现CVD早期标记且BP115/75 mm Hg,此外,血压类型(包括夜间的杓型血压丧失、运动或精神应激时反应过度、脉压差增加)可提供更多的证据,以明确患者是否存在高血压病的迹象。虽然该类患者常合并1项的危险因素,但并无靶器官损伤表现。 　　2期与1期不同,特征是合并多种CVD标记、有进行性疾病的表现(由血压调节机制紊乱、心血管功能和结构持续恶化所致)。此期患者静息BP≥140/90 mm Hg且合并多种CVD标记,但早期靶器官损伤的证据却很少,如左心室肥厚(LVH)。目前,测量这一期患者的某些早期靶器官损伤的方法还在试验阶段,另外这些方法的临床效价比尚待进一步评估。尽管如此,尽早筛查和控制2期患者的相关危险因子,仍有助于减轻靶器官损伤的进展。 　　3期高血压病是这一连续进程的终末期,患者可被明确诊断出患有CVD,同时可见明显的靶器官损伤,甚至CVD事件已经出现。此时,患者常常静息BP160/100 mm Hg,即使在充分治疗的情况下也可能维持在140/90 mm Hg。疾病发展达此阶段者,特别是出现心脑肾并发症时,应在持续改善危险因素的同时积极干预靶器官病变。 　　 　　 　　HWG更新要点 　　★高血压病是一种复杂的、进行性的CV综合征,由多种病因相互作用所致 　　★制定高血压的定义应有助于疾病筛查、管理、研究及教育,但不能根据定义制定治疗方案 　　★血压仅是高血压病的一个标记物,因此血压升高并不等同于高血压病 　　★高血压病早期标志常出现于血压持久升高之前,因此高血压病不能仅根据血压阈值分类 　　★高血压病的分期与整体CV风险相关,但并不等同 　　 　　高血压认识的又一次升华 　　 　　重庆医科大学附属第一医院心内科的陈明教授认为,HWG此次更新高血压定义是对高血压认识的又一次升华。 　　陈明教授回顾,2005年第20届美国高血压学会(ASH)年会时HWG首次更新了高血