下肢 （Lowr Limb）.docVIP

下肢 (Lower Limb) 一、下肢浅层结构 【解剖】 1．下肢前面和足背皮肤切口 从髂前上棘到耻骨结节沿腹股沟作一斜行切口，分别在胫骨粗隆水平和内、外踝水平处作一横切口，通过上述三个切口的中点连线作一纵行切口，直至第2趾根部，沿足趾根部，趾蹼背侧作一横切口。将皮肤向两侧翻起。切口不宜太深，尤其注意腹股沟、踝部和足背的皮肤切口要浅，剥皮要薄，切勿伤及浅筋膜内的浅静脉和皮神经等结构。 2．寻找大、小隐静脉及隐神经 先从足背静脉弓内侧端找出大隐静脉，它沿足内缘和内踝前面上行于小腿内侧，直至股骨内侧髁后方。同时找出位于小腿内侧与大隐静脉伴行的隐神经。从足背静脉弓外侧端找出小隐静脉，追至外踝后方，其余部分解剖小腿后面时再追踪。在小腿前外侧中、下1/3交界处，找出腓浅神经的皮支，它从此处穿出深筋膜，分布于小腿、足背与足趾皮肤。 股骨内侧髁后方浅筋膜寻找到大隐静脉，向前上方追踪至耻骨结节下方约3cm处。大隐静脉沿途接受若干小的属支，在上端接受5支大的属支，分别为来自股内侧和外侧的股内侧静脉和股外侧静脉，来自腹股沟上方的阴部外浅静脉、腹壁浅静脉以及沿腹股沟韧带下降的旋髂浅静脉，后三支静脉有同名浅动脉伴行，细心解剖出以上5条属支。在属支汇入处纵行剖开大隐静脉，查看静脉腔内的静脉瓣以及瓣的方向。 3．解剖腹股沟浅淋巴结 寻找沿腹股沟韧带下方横行排列的淋巴结上组，再沿大隐静脉上端寻找纵行排列的淋巴结下组。认清后清除淋巴结和附近的脂肪。 4．在浅筋膜内寻找以下股部皮神经 股外侧皮神经在髂前上棘下方约10cm穿深筋膜浅出，股神经前皮支沿缝匠肌表面穿出深筋膜，闭孔神经皮支在股内侧部上1/3穿出深筋膜。 5．解剖出小隐静脉及与其伴行的腓肠神经 从下向上追查至穿深筋膜为止。清除小腿后面及腘窝的浅筋膜，注意观察小隐静脉与深静脉之间的交通支；大、小隐静脉之间的交通支，以及小隐静脉穿入腘静脉的位置。在小腿后面中部，先寻找到腓肠内侧皮神经，然后在腓骨头后方5cm处找出腓肠外侧皮神经和腓肠神经的交通支，后者与腓肠神经内侧皮神经合并，形成腓肠神经。腓肠神经向下与小隐静脉伴行。 二、股前内侧区 【解剖】 1．暴露大腿的深筋膜（又名阔筋膜） 保留大隐静脉及5支大的属支后将浅筋膜全部清除。阔筋膜较厚，包绕大腿诸肌并伸入肌群之间形成肌间隔。在股外侧面阔筋膜增厚形成髂胫束。自髂前上棘垂直向下切开阔筋膜至髌骨外缘，证实髂胫束上部分为两层包裹阔筋膜张肌，向下止于止于胫骨外侧髁。利用断面标本辩认肌间隔。查明静脉上端转向后进入股部深筋膜形成的隐静脉裂孔（又称卵圆窝），孔表面覆盖的呈网状、薄的筋膜叫筛筋膜。用镊子将大隐静脉上端稍提起，再用刀柄将孔的下、外侧缘修出，则清楚显示隐静脉裂孔的边缘，孔呈“C”形。 2．解剖股鞘 观察股三角的位置、边界及股鞘的结构特点。首先找到大隐静脉上端转向后方处，该处正对股静脉。用手指扪触紧邻股静脉外侧略有弹性的股动脉。用镊子提起覆盖在股动脉、静脉表面的筋膜，用刀在静脉和动脉前面的筋膜各作一长约3cm的纵行切口，注意不要将血管割破。用刀柄证实股动、静脉被筋膜鞘所包裹。在股静脉的内侧约0.5cm处，再作约2cm的纵行切口，证实此处为一上宽下窄的腔隙，为股管，腔内含有脂肪组织，并可能有1～2个淋巴结。清除管内淋巴结和脂肪组织，以小手指轻轻向上探入腔内，可感觉到有一环，此处称为股环。再向上阻力甚微，与腹腔之间只有股隔相隔，是腹腔的薄弱点。最后，证实股鞘腔被两个筋膜纵隔分为3个格（空间）；外侧格容纳股动脉，中间格是股静脉，内侧格为股管。 3．验证肌腔隙与血管腔隙 先清除股血管附近的脂肪组织，在血管外侧寻找自腹股沟韧带中点深面行走的股神经，在腹股沟韧带深面，可用手指察看股动脉与股神经之间有一层较厚的筋膜连于腹股沟韧带与髂耻隆起之间，即髂耻弓。把腹股沟韧带与髋骨之间的间隙分为内侧的血管腔隙和外侧的肌腔隙。查明通过肌腔隙的是髂腰肌、股神经和股外侧皮神经；通过血管腔隙的是股动、静脉和股管以及包绕它们的股鞘。 4．清理股动脉和股静脉及其分支 清除股鞘和股血管周围结缔组织，向下修洁股血管，在腹股沟韧带下方3～4厘米处，寻找从股动脉后外侧壁发出的股深动脉（有同名静脉与之伴行），向下内追踪至长收肌外侧缘后方处。（除股静脉主要属支保留外，其它属支可除去）。再在股深动脉起始处，找出从股深动脉或从股动脉本干发出的旋股内侧动脉和旋股外侧动脉。同时在血管深面清理出由外向内依次为髂腰肌、耻骨肌和长收肌。在股动脉内侧解剖出股静脉，注意其先行于股动脉内侧，至股三角尖走向股动脉后方。观察沿股静脉近段排列的腹股沟深淋巴结，之后去除。 5．解剖股神经 在股动脉外侧恰在腹股沟韧带中点下方，钝行解剖股神经并追踪它的各个分支，肌支支配耻骨肌、缝匠肌、股四头肌，寻找进入股直肌的股神经肌支，