强迫症循证治疗策略.ppt

最后我们来了解下兰释（氟伏沙明）治疗强迫症的安全性数据 * * 首先看与组胺受体的作用 Ki值越大，受体作用越小 我们发现氟伏沙明的亲和力最低 抗组胺活性主要导致：嗜睡、过度镇静和性功能损害 Ki值：Ki为抑制剂常数，亦即酶与抑制剂结合的复合物EI的解离常数，Ki值越大，需要越高浓度的药物与受体结合，与受体亲和力越小 * 接着看与胆碱能受体的作用 这里用的是IC50值，IC50值越大，受体作用越小 我们又发现氟伏沙明的亲和力最低 抗组胺活性主要导致：口干、便秘和性功能障碍 IC50值：IC50是指被抑制一半时抑制剂的浓度，IC50值可以用来衡量药物与受体结合的能力，数值越高，需要更高浓度的药物与受体结合，即结合能力越小。 * 继续看与多巴胺受体的作用 这里用的是Ki值，Ki值越大，受体作用越小 我们再次发现氟伏沙明的亲和力最低 多巴胺作用主要导致：运动损伤、锥体外效应和性功能障碍 * 最后看与肾上腺素能受体的作用 这里用的是IC50值，IC50值越大，受体作用越小 这次我们发现氟伏沙明的亲和力处于中间水平 肾上腺素能受体阻断后主要导致：震颤、心动过速和性功能障碍 我们发现4种受体作用都与性功能障碍有关 综上所述，兰释（氟伏沙明）在SSRI类药物中与其他受体的亲和力是最低的 在体重增加方面，抗抑郁药物引起体重增加主要是由于抑郁症状的改善而摄入增加 氟伏沙明不引起食物摄入的增加（如图所示），因此对体重的影响较小 另一项随机双盲对照研究，入组300名焦虑患者，给予氟伏沙明50-300或安慰剂治疗，观察12周对体重的影响，结果显示氟伏沙明组与安慰剂组没有明显差别。 所以兰释更适合那些有体重问题比较敏感的的中青年女性患者。 * 这是2009年发表的一项Meta分析，选取2008年7月前进行的观察“服用抗抑郁药物单药治疗后性功能障碍发生情况”的研究，分析治疗后出现性功能障碍的比例 研究发现氟伏沙明对性功能的影响较小与米氮平相当，略高于安慰剂组，而其他四朵金花对性功能的影响却是高高在上的。 * 刚才分析的是总的情况，下面我们来看看各个分项的对比 这里列举的主要是五朵金花之间的对比 在对性欲减退、性唤起障碍的影响方面，五朵金花中氟伏沙明是最低的，影响百分比是个位数，远远低于其他四朵金花，仅略高于安慰剂 在对高潮障碍的影响方面，五朵金花中氟伏沙明也是最低的，并且与安慰剂相当 这项研究提示兰释更适合那些有性功能需求的中青年患者。 * 很多医生在处方抗抑郁药时都会有一个顾虑，就是抗抑郁药有时会引起药源性的焦虑和激越。 这里比较了临床上常用的几种抗抑郁药引起药源性焦虑和激越的比例 我们看到，氟伏沙明组是最低的，仅仅1-1.5%，氟西汀是最高的，15-19%，这些数据与大家临床的经验基本上是一致的 所以对那些本来就伴有焦虑或有焦虑倾向的强迫症病人，氟伏沙明也许是更合适的选择。 * 抗抑郁药的对认知功能的影响是临床上容易被忽视的一个问题。 这是一项比较社交焦虑障碍治疗中药物引起认知损害的荟萃分析，筛选了1975-2007年间发表的98篇相关研究，涉及二十余种药物，通过记忆力（包括短期记忆，空间记忆，即刻和延迟 回忆），语法推理，配对练习等多项指标评价药物对认知功能的影响. 结果显示在治疗SAD的药物中，SSRI类药物的认知损害程度较其他类药物小，且其中以氟伏沙明所引起的认知损害最轻，只有1.2%，也就是说100个病人才有一个发生认知损害的情况，发生的比率是舍曲林和氟西汀的十分之一。 * 现在我们来总结一下兰释（氟伏沙明）治疗强迫的特点 兰释是全球最早上市的，美国FDA第一个批准用于成人和儿童强迫症治疗的SSRI药物，更多临床使用验证 兰释多重机制治疗强迫症，疗效更加肯定 兰释治疗成人和儿童强迫症疗效确切，长期疗效更显著 兰释治疗强迫症安全性高，尤其是药源性激越和认知损害小，大剂量使用更放心 * 一项由美国国立卫生研究院公布的荟萃分析，应用了SSRIs治疗OCD的9项研究，共2268名成人患者， 结果显示：SSRIs治疗OCD，高剂量疗效增加显著 * 兰释是强效的CYP1A2、2C19的抑制剂、中效的CYP3A4的抑制剂、对CYP2D6几乎没有作用 阿立哌唑通过CYP2D6、3A4代谢 喹硫平（3A4） 利培酮（2D6） 奥氮平（1A2） * Glu拮抗剂抗强迫作用 谷氨酸拮抗剂：美金刚胺（memantine）、利鲁唑（Riluzole）、D-cycloserine和glycine，等辅助治疗强迫症有效； 许多研究显示，美金刚胺辅助治疗强迫症有效，剂量为5-20mg/D ，安全性和耐受性好。 目前至少有3项研究(Aboujaoude et al. 2009; Feusner et al 2009；Stewart et al. 2010 )