中医治疗肝硬化的若干问题课件.ppt

中医治疗肝硬化的若干问题难点与对策;如何做到早期诊断及有效治疗， 阻断或延缓肝硬化进程;早期诊断标准;以病毒性肝炎导致肝硬化进程为例：;中医对肝硬化的认识：;;动物试验;病理：肝纤丸组较模型组;可见肝纤丸治疗组肝脏超微结构有明显改善，其疗效较对照组大黄蜇虫丸为优。 ;肝纤丸能有效改善临床症状及肝功能，显著降低ALT、AST，升高A/G,增加HBeAg阴转率；且能显著降低肝纤维化指标透明质酸（HA），血清III型前胶原肽（PIIIP）的含量，疗效亦较对照组为优。;如何纠正难治性腹水;因此，腹水的治疗既非易事，而难治性腹水更是难中之难的事。 所谓难治性腹水，指腹水反复发作或持续不退，经正规利尿剂治疗6周后无明显消退，这样的腹水治疗极为困难，称为难治性腹水。;对于难治性腹水，西医采用的办法常是;;（一）补——纠正低蛋白血症，提高血浆胶体渗透压;可用 ①阿胶、鹿角胶、龟甲胶、紫河车等加入汤药方中或作为食疗配合使用； ②淮山药30克、薏苡仁15克，少许陈皮煮乌龟熬汤饮用； ③黄芪15克、芡实15克、首乌15克、鸡内金15克、玉竹15克煎汤常常饮用；;④高丽参10克、陈皮6克炖服； ⑤重用白术，有健脾、利水消肿的作用，补中寓利，可增加白蛋白，纠正白蛋白与球蛋白的比例倒置；轻则用30克，重则用60克；舌粘腻，湿盛者白术宜生用；舌红，苔少，阴虚者白术宜炙用；舌淡、苔薄边有齿痕，脾虚者，白术宜炒用；;;(二)攻——合理使用利尿剂;⑴用等量甘草煎汁浸泡甘遂晒干为末入肠溶胶囊，于清晨用米粥送服1-2克，一天内下泻下十数次，翌日即用健脾益气补之。;;⑶十枣汤（原方三味药各等份，研细末装入胶囊）每次取3-5克，早餐前数小时以红枣汤送吞，每隔3-5天服一次，服后12小时可排稀便4-6次，无腹痛及暴泻现象。翌日服西洋参6-10克或当归补血汤（黄芪30克，当归10克），两方交替使用。 ;;;⑴活血化瘀：大黄、桃仁、丹参、赤芍、炮山甲、五灵脂、当归、红花、莪术、三棱、蔗虫、三七、泽兰、水红花子、九香虫、乳香等。;;⑷补气药：黄芪、党参、人参、白术、茯苓、黄精、黑大豆。 ⑸补阴药：生地黄、鳖甲、玄参、麦门冬、石斛、地骨皮、芦根、龟甲、太子参、枸杞。 ⑹脾肾阳虚：干姜、淫羊藿、益智仁、肉苁蓉。;;经验与体会;;2、辨证精确，用药灵活;⑴治疗腹水困难：腹水的出现已是疾病晚期，此“水”不能以邪气概论，因其本身亦为液体漏出，乃津液的一部分，因此，过多的渗利，有害正气，不予去除，变症更多。故腹水的去除，宜适当处理。 ;目前，中药去除腹水尚缺乏有效、安全，易于控制剂量，可以重复临床使用的方药。所谓有效，应该包含速效的意思，并非指有利尿作用，但起病缓慢的药物，对于一个急需解决腹胀的病人，迅速的利尿是不可少的，但目前中药（或方剂）仍未能解决这个问题，这是应当正视，而不应回避的问题。 ;2、辨证精确，用药灵活;;⑵逐水药的运用体会;①攻下逐水：;;①攻下逐水：;;;①攻下逐水：;如逐水有效，可使用2～3天，停药4～5天后，如需要攻逐者可再用2～3天，但勿过多使用，不能用此法至腹胀完全消退才止，只要胀势稍缓，留人治病，衰其大半而止。 ;;②祛湿利水;;;②健脾利水; ④温肾利水 ;⑤祛瘀利水 ;⑥养阴利水 ;;⑥养阴利水;⑥养阴利水;⑥养阴利水;3．治法宜忌，临证审慎;(1)关于虚实：;;(2)关于治法：;实证当以疏肝运脾为原则，根据气血水三者的偏盛，采用理气、化瘀、行水等法。 虚证当以调补肝脾为原则，根据脾肾阳虚与肝肾阴虚的不同，采用温补脾肾或滋养肝肾之法。注意虚实的错杂与转化，重视调理脾胃功能，并应贯彻疾病始终，所谓“执中央运四旁”是也。;(3)关于攻补;(3)关于攻补; 此时应审时度势，权衡利弊，总以驱邪不伤正，补虚不滞邪为宜。这就是攻补之间的先后、适度问题。明·张介宾《景岳全书·水肿论治》对前人攻补之争认为：“逐水利水之剂，但察其果系实邪，则此等之法，诚不可废。但必须审证明确，用当详慎也。”是说邪实不可不攻，任其肆虐，养虎为患，终至正气不支衰败而亡。 ;;(3)关于攻补;;(3)关于攻补;(4)莫求速效 ;(5)关于中西医结合 ;;(5)关于中西医结合;;(6)注意调护;预后与转归;一般而言，由感染血吸虫引起的肝硬化，只要将体内之血吸虫杀灭，以后注意预防，不再重复感染，预后大多良好；由病毒性肝炎引起的肝硬化预后较差；如再出现肝肾综合征、肝性脑病、合并食管静脉静脉大出血、严重感染等则病情危急，预后极差。 ;在Child-Pugh分级系统中A级是肝功能代偿较好的肝硬化，C级病人预后较差,见表3： 表3 Child-Pugh分级法 A级：5~6分 B级：7~9分 C