血透院感重点难点剖析.pdfVIP

血 液 透 析 院 感 管 理 重点与难点剖析 南方医科大学珠江医院 感控科 钟晓祝 我国肾衰竭透析患者人数每年以10％左右的速度上升 2000～2012我国丙肝爆发事件 辽宁丹东，治疗静脉 曲张共用针管120例 2012广东紫金200例 医疗行为不规范 26名尿毒症患者血液透析染丙肝 2016年2月17日至19日，陕西省镇 安县医院在对该院部分血液透析患 者例行病毒抗体检测时，发现有患 者丙肝病毒抗体阳性，随即将该院 相关透析患者血液样本送往省级医 院检查，截至2月24日，经会诊， 初步确认丙肝病毒感染者26名 （26/43），20-79岁 违反操作规程院内感染 造成此次事件的原因是镇安县医院部分 医务人员防交叉感染工作欠缺，消毒环 节存在问题。 丙肝隔离区？ 透析器复用？ 医院正副院长被免职 2月26日从陕西省镇安县卫计局了 解到，因多位患者在镇安县医院 进行透析时被感染丙肝病毒，当 地政府经调查问责，目前共有15 人受到党纪政纪处分 卫生部关于 卫医政发[2009]27号 山西省太原公交公司职工医院、 山西煤炭中心医院 血液透析感染事件的通报 二〇〇九年三月二十六日 事件发生情况 •山西省卫生厅于2009年2月27 日接到太原公交公司 职工医院6名患者投诉，反映在该院进行血液透析 感染丙肝。山西省卫生厅立即责成太原市卫生局组 织进行调查。 •经调查，有47名患者在太原公交公司职工医院进行 血液透析，2008年12月至2009年1月，医院对47名 患者进行检测的结果表明，20名患者丙肝抗体阳性 • 20/47 •20名丙肝阳性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心 医院进行血液透析。 14/20 主要问题 一是缺失有关规章制度。 二是重复使用一次性血液透析器。 太原公交公司职工医院不仅重复使用一次性血液透析器，而且重复使 用一次性透析管路。 三是存在诸多交叉感染的隐患。 对血液透析器的处理过程不规范，不进行测漏试验和质量 监测，消毒方法不正确。特别是太原公交公司职工医院， 对丙肝抗体阳性患者不能实施专机血液透析和专区处理血 液透析器，并使用工业用过氧乙酸对血液透析器进行消 毒，存在交叉感染和安全隐患。 处理结果 •撤销太原公交公司职工医院主持工作的常务副院 长和副院长的职务并给予行政记过处分； •撤销山西煤炭中心医院主管副院长的职务并给予 警告处分。 •两所医院血液透析室主任、护士长等相关责任人 被免职。 – 行政处分种类有：警告、记过、记大过、降级、撤职、开除（六种 ）。 汲取教训 完善制度 实施专项检查 （一）加强组织管理，实施责任追究 -- 明确各有关部门、人员防范医院感染的职责 ，落实责任， -- 建立医院感染事件责任追究制度，确保各项 工作措施落到实处。 -- 各级卫生行政部门要认真履行监管职责，对 疏于监管导致严重医院感染事件的，要追究有 关人员的责任。 汲取教训 完善制度 实施专项检查 （二）完善规章制度，规范执业行为 健全规章制度，落实工作责任，强化安全意识，规范执 业行为，