人工膝关节置换围手术期若干问题处理 (2).pptVIP

人工全膝关节置换围手术期常见问题的处理 邓婵娟 2015-07-31 人工全膝关节置换围手术期常见问题 感染 围手术期镇痛 静脉血栓栓塞 人工全膝关节置换感染的预防 感染是人工膝关节置换失败最重要的原因 已发生感染难于处理，应着眼于预防 预防措施 术前因素 术中因素 术后因素 术前因素 改善全身情况（贫血、低蛋白血症……） 消灭局部感染灶（扁桃体炎、上呼吸道感染、足癣……） 术前预防性使用抗生素 术前0.5-2h 缩短患者术前住院时间 避免院内感染 术中因素 手术环境 层流超净化手术间 减少手术参观人数 保护后背式手术衣 术者佩戴双层手套 良好遮盖手术器械 术中因素 手术因素 缩短手术时间 减少切口暴露于空气中时间 减少止血带使用时间 术中避免粗暴操作 脉冲式冲洗 骨碎屑 金属碎屑 凝血块 定植的细菌 术后因素 术后引流 保持负压引流管通畅 功能锻炼时夹紧引流管 防止血液回流 观察引流液的性质、量和颜色 常规引流液培养+药敏 术后24-48小时拔除引流管 围手术期抗菌药物的使用 按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行 术前0.5-2 小时内给药，或麻醉开始时给药 有内植物 预防用药延长至术后48小时 手术超3小时 失血量1500 ml 术中予第2剂 通常选用头孢二代、三代抗生素 人工全膝关节置换后感染的治疗 治疗目标 消灭感染 使膝关节无痛 恢复关节功能 治疗方法 单纯抗生素治疗 清创保留假体 膝关节翻修术 关节切除成形术 关节融合术 截肢术 人工全膝关节置换围手术期若干问题 感染 围手术期镇痛 静脉血栓栓塞 围手术期镇痛 对患者的教育 重视患者的心理变化，积极与患者交谈 用通俗的语言讲解 强调术后如出现疼痛，及时与医生联系 摈弃落后观念 围手术期镇痛 多模式镇痛方案 术前：塞来昔布 20mg bid 三天 术中：吗啡注射液10mg/肾上腺素1mg/地塞米松5mg/ 罗哌卡因525mg/氟比洛芬酯100mg/头孢曲松钠1g 术后：塞来昔布 20mg bid 三天 氨酚双氢可待因片 0.5mg Tid 三天 曲马多针 100mg im qd 必要时 我院外科镇痛方案 人工膝关节置换围手术期若干问题 感染 围手术期镇痛 静脉血栓栓塞 静脉血栓栓塞Venous Thrombo Embolism (VTE) 深静脉血栓 血液在深静脉内不正常凝结 肺栓塞 来自静脉系统或右心的栓子阻塞肺动脉或其分支所致疾病 关节置换手术VTE发病率高的原因 下肢扭动和止血带导致血液停滞 术中长时间被动体位、使用止血带、过度旋转和牵拉下肢及骨水泥聚合产热使邻近血管内皮损伤 病人多为高龄，合并多器官功能减退或器质性病变致血液呈高凝状态 血栓危险因素评估 * 1分因素 2分因素 3分因素 5分因素 ?肥胖 ?年龄41-60岁 ?静脉曲张 ?小手术(45分钟) ?小型外科手术 ? 大手术史（＜1月） ? 妊娠或产后（＜1月） ? 肠道炎性疾病 ? 腿部肿胀（趋势） ? 口服避孕药或者激素替代治疗 ?年龄超过60岁 ? 恶性肿瘤（现在或以前） ? 大手术（＞45分钟） ? 腹腔镜手术（＞45分钟） ? 持续卧床（＞72小时） ? 石膏固定（＜1个月） ?中心静脉通路（＜1个月） ?既往DVT/PE病史 ? 血栓家族史 ? 年龄超过75岁 ? LeidenV/活化蛋白C缺乏 ? 大手术伴其他危险因素，如心梗，充血性心衰，脓毒病，严重肺病（肺功能异常如COPD） ? 内科病人伴其他危险因素（卒中，心梗等） ? 先天性或获得性血栓形成倾向 如果是，种类： ? 其他危险因素： ? 选择性大的下肢关节成形术 ? 髋、骨盆或腿部骨折（＜1月） ? 卒中（＜1月） ? 多发性创伤（＜1月） ? 急性脊髓损伤（＜1月） 总分： IPC=间歇充气压力泵；GCS=梯度压力袜；LMWH=低分子肝素；LDUH=低剂量肝素 低危 （1分） 中危 （2分） 高危 (3 – 4 factors) 甚高危 (5 or more factors) 无须特别措施 尽早活动 IPC或 LDUH或LMWH或 GCS GCS和 IPC或LDUH或LMWH GCS和 IPC + （LDUH或LMWH） 危险因素分级推荐预防方案* * Based on: GP Claggett, MD et al: Prevention of Venous Thromboembolism. Ches