从2018版HAP指南看喹诺酮药物的地位-精选版.pptVIP

早期: 包括了建立人工气道和机械通气后发生的肺炎 2005IDSA/ATS： 早发性（≤4d, 敏感致病菌） 晚发性（≥5d,多为耐药菌） 2016IDSA/ATS： 更强调区别 2018中国HAP/VAP： HCAP（医疗护理相关性肺炎）、VAP不再独立列出 明确了HAP/VAP定义 明确HAP/VAP的临床诊断 1、临床诊断缺乏“金标准”，接受普遍应用的临床诊断标准 影像学诊断：胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影 困上下列3种临床症候中的2种或以上可建议临床诊断 1.发热，体温38°C; 2.脓性气道分泌物； 3.外周血白细胞计数10*109/L 2、病原学诊断 强调通过非侵入性方法获得呼吸道标本 VAP患者力争通过侵入性方法采集标本以明确病原菌 3、危重患者的标准更加具体化 HAP:危重症指需要气管插管机械通气治疗或感染 性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗 VAP:通常视为危重症，可用评分量表辅助判断病情的严重度（SOFA（如下表）、qSOFA、（APACHE Ⅱ） 病变系统 预测指标 评分标准（分） 0 1 2 3 4 呼吸系统 氧合指数 （mmHg） ≥400 300～399 200～299 100～199 呼吸支持 ＜100 呼吸支持 凝血系统 血小板计数（×109/L） ＞150 101～150 51～100 21～50 ＜21 肝脏系统 胆红素（μmol/L） ＜20 20～32 33～101 102～204 ＞204 心血管系统 平均动脉压（mmHg） ≥70 ＜70 ? ? ? 儿茶酚胺类药物剂量（μg·kg-1·min-1） ? ? 多巴胺≤5或多巴酚丁胺（任何剂量） 多巴胺＞5或肾上腺素≤0.1或去甲肾上腺素≤0.1 多巴胺＞15或肾上腺素＞0.1或去甲肾上腺素＞0.1 中枢神经系统 Glasgow评分 15 13～14 10～12 6～9 ＜6 肾脏 肌酐（μmol/L） ＜110 110～170 171～299 300～440 ＞440 ? 24h尿量（ml） ? ? ? 201～500 ＜200 中华医学会呼吸病学分会感染学组，中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018版） 耐药危险因素的判断符合国情HAP/VAP发生的危险因素 分 类 危险因素 宿主自身因素 高龄 误吸? 基础疾病（慢性肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤、心功能不全等） 免疫功能受损 意识障碍、精神状态失常 颅脑等严重创伤 电解质紊乱、贫血、营养不良或低蛋白血症 长期卧床、肥胖、吸烟、酗酒等 医疗环境因素 ICU滞留时间、有创机械通气时间 侵袭性操作，特别是呼吸道侵袭性操作 应用提高胃液pH值的药物（H2-受体阻断剂、质子泵抑制剂） 应用镇静剂、麻醉药物 头颈部、胸部或上腹部手术 留置胃管 平卧位 交叉感染（呼吸器械及手污染） 耐药危险因素的判断符合国情HAP和VAP中MDR菌感染的危险因素 分 类 危险因素 证据充分的耐药危险因素 HAP VAP 前90 d内曾静脉使用过抗菌药物 前90 d内曾静脉使用过抗菌药物 住院5 d以上发生的VAP 病情危重、合并感染性休克 发生VAP前有ARDS 接受持续肾脏替代治疗等 可能的耐药危险因素 HAP/VAP 有MDR菌感染或定植病史 反复或长期住院病史 入住ICU 存在结构性肺病 重度肺功能减退 接受糖皮质激素治疗，免疫抑制或存在免疫功能障碍 在耐药菌高发的医疗机构住院 皮肤黏膜屏障破坏（如气管插管、留置胃管或深静脉导管等） 耐危险因素的判断符合国情常见MDR菌感染相对特定的危险因素 耐药菌类别 耐药菌感染特定危险因素 产ESBLs肠杆菌科 有产ESBLs菌感染或定植病史，近90 d内曾经使用三代头孢菌素 MRSA 呼吸道存在MRSA定植.,所在医疗单元内MRSA分离率高 铜绿假单胞菌 皮肤黏膜屏障破坏，免疫功能低下，慢性结构性肺病，重度肺功能减退等 鲍曼不动杆菌 严重基础疾病，鲍曼不动杆菌定植 CRE CRE定植，近90 d内使用过碳氢酶烯类药物，高龄，病情危重，外科手术等 注：ESBLs：超广谱β-内酰胺酶；MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌； CRE：碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌 特殊问题阐释 雾化吸入治疗 规范吸入治疗： 明确指征 适合药物 实施方法 注意事项 预防 特别增加相关内容以期引起重视，减少发病 争议问题 附件阐述争议问题： HCAP 早发性与晚发 免疫功能抑制宿主HAP/VAP的诊治 首次提出了HAP/VAP的临床诊疗思路 中华医学会呼吸病学分会感染学组，中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018版） 尽早确定HAP/VAP临床诊断 评估病情的严重程度、可