放射治疗疼痛全程管理指南-精选版.pptVIP

（三）阿片类药物滴定 由于阿片类药物的疗效及安全性存在较大个体差异，因此需要通过逐渐调整，以获得最佳用药剂量，这个过程称为剂量滴定。 在临床上，滴定的第1天非常关键，疗效迅速稳定的滴定不但可以缓解患者的疼痛，还可以增加患者对后续治疗的信心和对医务人员的信任度。 * * 短效阿片类药物滴定方案 需要滴定的患者 疼痛强度≥4 分或疼痛强度低于 4 分但并未满足疼痛控制目标的患者； 给药途径 首选口服； 起始剂量 阿片类药物未耐受患者：口服 5-15mg 即释吗啡片或等效阿片类药物； 阿片类药物耐受患者：前 24 小时阿片药物总量的 10~20%； 滴定方法 每 60 分钟评估口服即释吗啡片或等效阿片类药物的疗效和不良反应； ? 如疼痛评分未变或增加，下一次给药（与上一次间隔 60 分钟）加量 50~100%； ? 如疼痛评分下降但未达到满意控制，则下一次给药（与上一次间隔 60 分钟）重复前一次相同剂量； ? 如疼痛得到满意控制，按需给予当前有效剂量（不是每隔 60 分钟给 药一次，而是痛时给药）； 重复以上滴定流程 2-3 个周期，若疼痛控制不佳，可转换为静脉滴定或考 虑后续疼痛处理和治疗。 短效阿片类药物滴定流程示意图 * * 后续疼痛处理和治疗 静脉滴定因国内应用经验较少，本指南不做推荐。 如存在特殊类型的疼痛，可联合其他镇痛手段。 与炎症有关的疼痛：试用 NSAIDs 或糖皮质激素 神经压迫或炎症：试用糖皮质激素 肠梗阻：禁食、胃肠减压、糖皮质激素、奥曲肽 神经病理性疼痛：试用抗抑郁药、抗惊厥药、局部麻醉药、疼痛专科介入治疗。 * 常用的非甾体抗炎药/对乙酰氨基酚及辅助用药 类型 名称 用法用量 非甾体类抗炎药 布洛芬 成人 0.3g/次，一日 2 次 对乙酰氨基酚 成人 0.3-0.6g/次，每 4 小时一次或一日 4 次，总量不宜超过 2g/天，疗程不 宜超过 10 天 三环类抗抑郁药 阿米替林 小剂量开始，如果能够耐受，每 3-5 天增加一次剂量。初始剂量为 12.5mg 睡 前服用，以一周为间隔每周增加 25mg，至疼痛缓解或产生不能耐受的副作 用，一般不超过 75mg/d。 其他类型抗抑郁药 度洛西汀 初始剂量每天 20mg，增加至每天 60-120mg。 文拉法辛 初始剂量每天 37.5-75mg，增加至每天 75-225mg。 抗惊厥药 加巴喷丁 初始剂量每晚 100-300mg，增加至每天 900-3600mg，分 2-3 次给药。每 3 天剂量增加 50%-100%。 普瑞巴林 初始剂量 75mg，每天 2 次，最大剂量每日 600mg。 皮质类固醇激素 地塞米松 一般口服一次 0.75-3mg，一日 1-2 次 * 长效阿片类药物为背景的滴定方案 起始剂量 阿片类药物未耐受患者： ? 中度疼痛者口服 10mg 盐酸羟考酮缓释片，Q12h； ? 重度疼痛者口服 20mg 盐酸羟考酮缓释片，Q12h； 阿片类药物耐受患者：将前 24 小时阿片类药物总剂量转换成等效盐酸羟考 酮缓释片，分成两份，Q12h。（吗啡(口服)：羟考酮(口服)=1.5-2:1） 解救药物 即释吗啡片 ，解救剂量： ? 阿片类药物未耐受患者：10mg ? 阿片类药物耐受患者：前 24 小时阿片类药物总剂量的 20% 滴定方法 每 12 小时根据疼痛控制和解救药物使用情况调整一次剂量。 如疼痛评分未变或增加或使用解救药物≥2 次： ? 阿片类药物未耐受患者：盐酸羟考酮缓释片增加 10mg； ? 阿片类药物耐受患者：盐酸羟考酮缓释片剂量增加 25-50%； 如疼痛已缓解且使用解救药物2 次：重复前一次相同剂量。 长效阿片类药物为背景的滴定方案 流程示意图 * 注释：长效阿片类药物滴定方案中，如果 72 小时后仍疗效不佳，后续疼痛处理和治疗同以上短效阿 片类药物滴定方案部分。 滴定至镇痛效果良好的患者，若之前采用短效阿片类药物进行滴定，则折算成口服缓释药物维持治疗。 对于采用长效阿片类药物为背景完成滴定的患者，则可继续使用该长效药物；同时，应备用短效阿片类镇痛药（如吗啡即释片、羟考酮胶囊等），用于解救治疗。 短效和缓释剂型最好采用相同成分的阿片类药物。阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表。 * （四）阿片类药物的维持和调整 * 常用阿片类药物口服和肠外给药的等效剂量及剂量换算表 药物 非胃肠给药 口服 等效剂量 吗啡 10mg 30mg 非胃肠道：口服=1:3 羟考酮 10mg 20mg 非胃肠道：口服=1:2 吗啡(口服)：羟考酮(口服)=1.5-2:1 芬太尼透皮贴剂 25μg/h(透皮 吸收) - 1/2×口服吗啡 mg/d 剂量=芬太尼透 皮贴剂μg/h，q72h 剂量 尚无临床数据支持芬太尼贴剂转换为口 服吗啡的