厦门听障儿童植入人工耳蜗康复救助申请表.DOC

附件 厦门市听障儿童植入人工耳蜗康复救助 申 请 表 听障儿童姓名： 出生日期： 年 月 日 申报日期： 年 月 日 厦门市残疾人联合会印制 知情告知 在您决定是否申请人工耳蜗救助项目之前须仔细阅读以下内容，并签署知情同意书。 1、申报审核流程 定点医院检查通过—— 签署知情同意书——填写申请表——逐级审核登记——市残联确定受助资格——定点医院手术——康复训练 2、申请需要做好以下准备： （1）提供真实有效的申请材料（如：照片、身份证、经济收入证明、各项检查结果等）。 （2）家庭有能力承担与救助补贴之外的相关费用。 （3）要详细了解人工耳蜗植入术的风险及手术禁忌症。 （4）要了解人工耳蜗植入后调机的重要性以及调机的频次、费用。人工耳蜗植入术一个月后要在手术医院开机，开机后按专业人员要求进行调机，术后开机及4次调机免费，以后调机按相关收费标准付费。调机对于孩子的术后康复有非常重要的作用，原则上建议患者应在手术医院或有条件的康复机构进行术后调机。 （5）为了保障每位接受人工耳蜗救助的孩子得到科学、规范的康复服务，申请人工耳蜗项目的孩子必须由市残联安排在康复机构接受一定时间的术后康复训练，并配合项目术后长期的跟踪评估。 （6）家庭要有专人陪伴孩子配合康复机构术后康复训练。人工耳蜗植入后孩子要想得到好的康复效果，需要长期的康复，家长在此过程中起着重要的、不可替代的作用，要求家长在植入前及康复过程中接受机构的培训。 （7）家长要对术后康复效果有适当的期望值。术后康复效果与多种因素有关，如患者听力损失程度、术前及术后康复训练情况、家长配合程度、孩子智力水平和个体差异以及目前的医疗水平难以预测的问题等，因此，如术后康复效果未能达到预期目标，家长应予理解并坚持长期的康复训练。 （8）产品的长期维护、保养。人工耳蜗本身是一种电子装置，使用时要注意维护和保养。使用中如遇问题应及时与实施手术的医院或人工耳蜗公司联系处理，在保修期内产品配件出现故障导致使用者不能正常使用的，由耳蜗公司负责免费维修；在保修期外产品配件出现故障的由申请家庭自行承担维护修费用。 （9）由于招标采购或跟标采购的时间、批次不同，人工耳蜗产品到货存在不同产地、不同品牌。申请人领取耳蜗产品的具体产地、品牌，根据申请时间及到货批次，随机发放，不能挑选。否则视同自行放弃申请。 知情同意书 我已经阅读了上述有关项目的介绍，知道人工耳蜗植入可能产生的风险和申请的准备及要求。我自愿申请并做以下承诺： ●我承诺自愿承担人工耳蜗手术风险； ●我能够积极配合手术植入后调机工作，并做好相关费用的准备 ●我们会陪伴孩子做好术后长期的康复训练； ●我对人工耳蜗术后康复效果已有适当的期望值，对术后康复效果能否达到预期目标有心理准备。 ●我自愿接受市残联安排的康复训练，并配合项目的长期术后跟踪评估。 ●我承诺无偿提供孩子评估音像资料用于项目宣传和学术交流报告。 ●我自愿申请听障儿童人工耳蜗康复项目，遵守项目的有关要求，服从项目的审核、耳蜗产品、手术医院等内容的安排。 听障儿童姓名（申请人）：________________ 法定监护人签字（申明人）：________________ 签字日期： 年 月 日 厦门市听障儿童植入人工耳蜗康复救助申请表 一、听障儿童一般情况： 听障儿童姓名 性别 出生日期 就学情况 身份证号码 残疾证号码 户籍地址 居住地址 联系电话 邮 编 二、家庭基本情况： 是否单亲：是□ 否□ 父母 父亲姓名 学历 工作单位 听力状况 联系电话 母亲姓名 学历 工作单位 听力状况 联系电话 家庭其他成员 称 谓 姓 名 职 业 家庭经济状况 1家庭总人口数 人，家庭年人均收入 元 （家庭年人均收入=上年度家庭总收入÷家庭总人口数） 2家庭承担能力 家庭无力承担耳蜗产品之外的任何费用 □ 家庭仅有承担耳蜗产品之外调机、设备维护费用 □ 家庭有能力承担耳蜗产品之外其他所有费用 □ 三、病史询问（以下内容由定点医院医生填写） （一）耳鼻咽喉科及口腔科检查情况 耳廓：左耳：正常 □ 畸形 □； 右耳：正常 □ 畸形 □ 耳道：左耳：正常 □ 畸形 □； 右耳：正常 □ 畸形 □ 鼓膜：左耳：正常 □ 穿孔 □ 充血□； 右耳：正常 □ 穿孔 □ 充血□ 耳科手术史：有 □ 无□ 唇裂：有 □ 无□ 腭裂：有 □ 无□