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5 624份病案首页质量分析和对策 　　[摘要] 目的:探讨提高病案首页质量与缺陷的对策。方法:对照《广东省病历书写规范》及我院归档病历质量检查终末病案5 624份。结果:病案首页质量问题最严重。结论:应针对我院病案首页存在的质量问题进行分析并提出相应对策, 促使我院的病案首页质量得到提高。 　　[关键词] 病案首页;质量分析;对策 　　[中图分类号] R197.32[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2010)02(a)-135-02 　　 　　病案首页是患者住院后诊断与治疗的总结,也是进行微机管理病案医疗统计的原始资料和依据[1]。首页质量的优劣直接反映出病案信息的质量,它关系到统计数据的准确性、及时性及病案资料的客观真实性,它对临床研究、医院管理、医院统计、医疗纠纷及医疗付款等方面具有重要作用。由于个别医师法律意识淡薄, 重技术、轻文书,随意性很大,造成病案记录的某些内容不完整、不准确,甚至失实,从而使得这些病案在医疗评价、信息交流、法律效力方面失去了应有的价值。为了保证医疗安全,规范病案首页书写, 提高病案首页质量,现对我院2008年6月～2009年6月终末归档的5 624份病案首页质控检查,对病案首页存在的问题进行分析并提出相关对策,总结如下: 　　1 资料与方法 　　2008年6月～2009年6月我院终末归档质控检查病案首页共5 264份,按照《广东省病历书写规范》标准进行首页质量分析。 　　2 结果 　　5 624病例中,无缺陷病案4 780份,占85%; 有缺陷病案844份,占15%。按首页质量问题分4部分统计: ①微栏部分项目漏填, 错填病案143份,占17%;②患者基本信息部分项目漏填, 错填病案295份,占35%; ③医疗信息部分项目漏填, 错填病案354份,占42%; ④经费信息部分项目漏填,错填病案52份,占6%。见表1。 　　3 讨论 　　3.1 缺陷问题分析 　　3.1.1 页面书写不规范,例如性别填写的正确方法是在□内写“1”或“2”,而个别医师就直接在□内“打勾”。字迹潦草,墨色不一涂改等都给录入工作带来麻烦,直接影响病案质量。 　　3.1.2 住院号、姓名填写不正确,错用谐音,例如把“王艳芳”写成“王燕芳”,直接影响病案归档与查找。身份证与年龄填写不吻合,单位、住址、邮编、电话号码填写不详,不准确,导致今后医院的随访工作带来困难。 　　3.1.3 由于个别医师责任心不强,经常犯一些低级错误,事实是男性患者却填写“女性”;患者是学生12岁,婚姻状况栏填写“已婚”;夫妻关系写成“父妻”关系。 　　3.1.4 实际住院天数出错,入院与出院日计为2 d,导致出院者占用床日数统计错误。 　　3.1.5 疾病填写不正确:①不使用合并诊断,如把“高血压性心脏病”的诊断拆分为“高血压Ⅰ级”和“心功能Ⅱ级”两个诊断;②主次诊断选择错误,如G1P1宫内妊娠39周LOA剖宫产,胎儿宫内窘迫,一足月成熟女活婴3个诊断,许多医生把“G1P1宫内妊娠39周LOA剖宫产”作为主要诊断,正确的应选择“胎儿窘迫”作为主要诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病[2]。随着医疗保险的规范化,以病案首页的主要诊断支付费用,已成为医保住院患者费用的主要支付方式。主要诊断所做的单病种医疗费用之间差别很大,而疾病诊断填写正确与否直接反映医院的医疗质量和管理水平,所以正确选择主要诊断尤其重要[3]。 　　3.1.6 出院、转归情况漏填、错填。如恶性肿瘤放、化疗有效的即选择“治愈”或“好转”,而大多数医师选择“其他”,这在一定程度上影响了治愈率、好转率。 　　3.1.7 损伤和中毒的外部原因笼统填写“车祸”、“跌倒”、“中毒”等模糊字眼,没有具体写出受伤或中毒原因。编码员要花费更多的时间来细读病案内容才能作出正确编码,大大影响了工作效率。 　　3.1.8 病理诊断漏填。 　　3.1.9 医院感染名称漏填,严重影响了院内感染计算,不能正确反映院内感染情况. 　　3.1.10 手术、操作名称漏填或手术名称填写不规范,个别医师将手术切口、等级、愈合类别填写错误,导致无菌手术甲级愈合率和感染率统计数据不真实。 　　3.1.11 诊断符合情况判断不客观,有些医师不管诊断是否符合,全部判断为符合,影响了诊断符合率,不能客观反映医院的诊断水平。 　　3.1.12 首页无上级医师、质控医师、主任、护长签名,结果是质控不到位,首页欠完整、准确,严重影响了病案的质量,使原来的病案失去参考的价值。 　　3.2 对策 　　3.2.1 加强防范医疗风险教育,增强医务人员的法律维权意识,保证病案内容客观、真实、准确、完整;定期对医务人员进行《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历