第十三次实习心血管系统疾病.PDF

第十三次实习 心血管系统疾病（二） 理论纲要 四、 风湿病 风湿病是一种与 A 组乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病。主要 累及全身结缔组织，与类风湿性关节炎、硬皮病等同属于结缔组织病，也称胶原 病。其发生与咽喉链球菌感染有关。发病机制不清，目前多数倾向于抗原抗体交 叉反应学说，即链球菌细胞壁的 C 抗原引起的抗体可与结缔组织的糖蛋白发生 交叉反应，而链球菌壁的 M 蛋白与存在于心脏、关节及其他组织中的糖蛋白亦 发生交叉反应，导致组织损伤。 风湿病基本病变分为三期：1.变质渗出期：结缔组织基质的粘液样变性和胶 原纤维的纤维素样坏死、浆液纤维素渗出, 有少量淋巴细胞、浆细胞、单核细胞 浸润。此期可持续 1 个月。2.增生期或肉芽肿期：阿少夫小体（Aschoff body ） 或风湿小体是风湿病特征性病变，其形态特点为基质内蛋白多糖增多，在纤维素 样坏死的基础上，出现巨噬细胞的增生、聚集、吞噬纤维素样坏死物质后所形成 风湿细胞或阿少夫细胞（体积大、圆形、胞浆丰富嗜碱性，核大圆形或椭圆形、 核膜清晰、核的横切面似枭眼状，纵切面呈毛虫状），周围可见少量的淋巴细胞 浸润。此期可持续 2～3 个月。3.瘢痕期或愈合期：坏死细胞逐渐被吸收、风湿 小体逐渐纤维化形成梭形瘢痕，此期可持续 2～3 个月。风湿病病变具有反复发 作的性质，在受累的器官和组织中常可见到新旧病变同时并存现象。 风湿病的各器官病变 1. 风湿性心脏病 风湿性心内膜炎 病变主要侵犯心瓣膜，以二尖瓣最多，其次为二尖瓣和主 动脉瓣同时受累。病变初期，受累瓣膜肿胀，瓣膜内出现粘液变性和纤维素样坏 死，浆液渗出和炎细胞浸润，病变瓣膜表面，尤以瓣膜闭锁缘上形成单行排列、 灰白色半透明状、附着牢固不易脱落的直径为 1～2mm 的疣状赘生物。镜下赘生 物由血小板和纤维素构成，伴小灶状的纤维素样坏死，其周围可见少量的 Aschoff 细胞。病变后期，赘生物被机化引起纤维组织增生，形成慢性心瓣膜病。病变累 及房、室内膜时，引起内膜灶状增厚；左房后壁粗糙内膜增厚称为 Mc Callum 斑。 风湿性心肌炎 主要累及心肌间质结缔组织，在间质血管附近见 Aschoff 小 体和少量的淋巴细胞浸润。反复发作 Aschoff 小体机化形成小瘢痕表现为灶状间 质性心肌炎。 风湿性心外膜炎 心外膜呈浆液性炎（积液）或纤维素性炎（绒毛心）。渗 出的大量纤维素被机化则形成缩窄性心外膜炎。 风湿病变累及心脏全层则称风湿性全心炎或风湿性心脏炎。 2. 风湿性关节炎 最常侵犯大关节，呈游走性关节痛、反复发作。关节局 部出现红、肿、热、痛和功能障碍，关节腔内有浆液及纤维素渗出，病变后期不 留后遗症。 3. 皮肤病变 急性风湿病时，皮肤出现环形红斑（非特异性炎）和皮下结 节（结节中心为大片的纤维素样坏死物，周围呈放射状排列的 Aschoff 细胞和或 纤维细胞，伴有以淋巴细胞为主的炎细胞浸润），具有诊断意义。 4. 风湿性动脉炎 以小动脉常见。血管壁粘液变性、纤维素样坏死和淋巴 细胞浸润，后期血管壁纤维化并发血栓。 5. 风湿性脑病 脑的风湿性动脉炎和皮质下脑炎。 五、感染性心内膜炎 由病原微生物直接侵袭心内膜引起的炎症性疾病，多由细菌引起也称为细菌 性心内膜炎。常分为急性和亚急性。 急性感染性心内膜炎多由致病力强的化脓菌引起的脓毒血症、败血症并侵犯 心内膜。起病急，病情重，患者多在数日或数周内死亡。主要侵犯二尖瓣和主动 脉瓣。受累心瓣膜上形成大、质地松脆含菌赘生物，破碎后形成含菌栓子引起败 血性梗死，受累瓣膜可破裂、穿孔或腱索断裂，引起急性心瓣膜功能不全。 亚急性感染性心内膜炎主要由毒力相对较弱的草绿色链球菌所引起，病程 较长。主要病变：1.心脏：最常侵犯二尖瓣和主动脉瓣，瓣膜上形成息肉状或菜 花状、质松脆、易破碎、脱落的赘生物。受累瓣膜易变形、发生溃疡和穿孔。光 镜下疣状赘生物由血小板、纤维素、细菌菌落、坏死组织、少量嗜中性粒细胞组 成，溃疡底部可见肉芽组织增生。瓣膜损害可致瓣膜口狭窄或关闭不全。2.血管： 赘生物脱落形成栓子引起动脉性栓塞和血管炎。栓塞最多见于脑，其次为肾、脾 等形成相应部