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内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎危险因素和预防研究进展 　　【关键词】内窥镜下逆行胰胆管造影；胰腺炎；危险因素；预防 　　中图分类号：R576 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.04.029 　　随着内镜技术的不断发展及人们认知程度的提升，内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）在临床推广的程度不断扩大，ERCP术后最常见、最危险的并发症是ERCP术后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）。PEP在低危人群的发生率为2%～4%，高危人群高达8%～40%，总发生率为2%～10%[1]。因此，分析PEP相关危险因素及其预防措施，对于预防ERCP术后并发症的发生，提高ERCP诊断治疗水平及安全性具有重要的意义。笔者就此进行综述。 　　1ERCP的发展沿革及术后胰腺炎的定义 　　1.1ERCP的发展沿革 1968年美国乔冶?华盛顿大学学者成功完成了第一例十二指肠乳头的插管，从此开启了诊断性ERCP之路。1970年在日本学者Oi和Kasugai的推动下，这一技术逐渐被认知、接纳和完善。1974年Classen及Kawai研究团队首次采用内镜下乳头括约肌切开术，并成功进行胆总管取石，开启了ERCP新的旅程，即治疗性ERCP，相关知识和技术迅速在各国学者中流传开来。1973年我国成功完成首例ERCP，随后凭借其微创优势，ERCP在胆胰系统疾病诊疗中开始发挥越来越重要的作用，目前ERCP诊疗成功率已达到95%以上[2]，成为胆胰疾病诊疗的重要手段之一。随着诊疗技术不断改进，内镜及其附件的不断发展、更新和完善，磁共振胆胰管造影术（magnetic resonance cholangi-opancretography，MRCP）的临床应用基本取代了诊断性ERCP，多以治疗性ERCP为主，且逐渐向各级有条件的医院推广，但ERCP对硬件和软件要求高，各地区内镜设备投入及技术力量不均，在一定程度上限制了ERCP的广泛推广和应用。无论是诊断性还是治疗性ERCP均属于有创性操作，在一定程度上不可避免地发生并发症，如PEP、术后出血、感染及穿孔等等。 　　1.2PEP的定义Cotton等[3]首次提出了PEP的定义，即患者行ERCP后新近出现的持续性腹痛，实验室检查提示血清淀粉酶高于正常值3倍，持续时间超过24 h，同时需住院留观或增加住院时间超过1 d。ERCP术后轻型急性胰腺炎主要的诊断?俗迹海?1）新发或加重的腹部疼痛；（2）术后血清淀粉酶超过正常上限的3倍；（3）需要住院2～3天。中型PEP的诊断标准是在轻型胰腺炎的基础上需要4～10天的住院时间。重型PEP则是需要住院10天以上或合并有并发症（坏死、胰腺囊肿等）或有人为干预（手术、穿刺引流等）。另一个则引用2012年修订后的亚特兰大急性胰腺炎国际一致性分类标准[4]，其定义为：（1）持续性的腹部疼痛；（2）ERCP术后24小时血清淀粉酶及脂肪酶超过正常上限的3倍；（3）腹部彩超、CT及MRI发现急性胰腺炎的特征。只要符合以上3项指标中的两项，即可诊断为PEP。轻型急性胰腺炎：无器官衰竭及局部和全身并发症；中型急性胰腺炎：有暂时性器官衰竭（小于48小时）或有局部或全身的并发症，无持续性器官衰竭；重型急性胰腺炎：有持续性的器官衰竭（大于48小时）或全身炎症反应综合征。亚特兰大分类标准是针对所有胰腺炎病因而制定的，故有其局限性。目前，大多数的研究者都使用Cotton等及其相似的定义和分类标准来描述PEP，修订版的亚特兰大标准在临床上也得到广泛推广和使用。欧洲消化内镜学会2014年6月指南更新中明确指出PEP的定义及严重程度分级主要参考Cotton等提出的标准和最新修订的急性胰腺炎亚特兰大定义及分型[5]。 　　2PEP的发生机制及危险因素 　　2.1发生机制目前，PEP的发生机制尚未完全明确，其中反复进行十二指肠乳头插管导致Oddi括约肌痉挛和乳头水肿，从而迫使胰液引流受阻或逆流被认为是PEP发生的主要机制。Oddi括约肌痉挛和乳头水肿导致胆管、胰管流出通道不畅，造成胆管和胰管内压力增高，可出现胆汁逆行至胰管，从而激活某些因子导致胰腺组织的损伤。同时，造影剂注入过多可导致液体静态压改变损伤、造影剂本身所带来的化学性损伤等多种因素促使胰腺炎形成。 　　2.2危险因素有研究[6]对多中心前瞻性研究和荟萃分析的文献进行归纳总结发现，大多数前瞻性研究认为PEP的危险因素与患者、手术操作过程中术者的操作方法、技巧及经验相关，现分析如下：（1）患者自身相关因素。患者自身的因素可能与有胰腺炎病史、女性、年龄小于60岁、无血清胆红素水平升高、可疑Od