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压疮报告表(2012.5) 姓名： 性别 男 女 年龄 岁 科室： 床号： 住院号： 入院诊断： 发生压疮时的诊断： 入院时间： 年 月 日 压疮来源：院外带入：□ 院内发生：科内 □ 其它科室： 发生原因：受压□ 腹泻□ 大便失禁□ 小便失禁□ 术中受压□ 皮炎□ 疾病因素□ 其它： 评估分值: 发现人： 责任护士∕护士长 年 月 日 时 部位 大小： 长X宽X深（cm） 压疮分期 压疮创面情况 测量方法 目前措施 A枕后 B耳廓 C肩胛 D肘部 E碗部 F髋部 G骶部 H臀部 I膝部 J外踝 K内踝 L足跟 M其他（图表） A Ⅰ期 B 水疱∕Ⅱ期 C Ⅲ期 D Ⅳ期 E 怀疑深层 组织损伤 F不可分期 A红色 B黄色 C黑色 D渗液情况 E异味 F周边皮肤情况 G感染 H其他： 长：与人体纵轴平衡宽：与人体纵轴垂直深：用无菌棉签垂直探至最深底部与皮肤水平的长度，再用尺测量长度; 窦道/潜行：以顺时针方向记录 1、有效体位 2、气垫床 3、减压垫 4、湿性敷料 5、清创换药 6、营养支持7、其他 措施适当：是□ 否□；建议： 措施落实：是□ 否□；建议： 情况属实：是□ 否□ ； 科护长/小组： 年 月 日 难免性压疮：是□ 否□； 签名： 年 月 日 转出科室： 皮肤情况： 处理措施： 签名： 年 月 日 转入科室： 皮肤情况： 处理措施： 签名： 年 月 日 转出科室： 皮肤情况： 处理措施： 签名： 年 月 日 转入科室： 皮肤情况： 处理措施： 签名： 年 月 日 转 归：愈合 □ 年 月 日 死亡 □ 年 月 日 出院 □ 指导： 科室 签名： 年 月 日 备注：1、按要求详细填写2．按压疮管理制度和上报流程执行。3、报告表跟病历走，出院时填写好转归，与评估表一起由病区护长交给科护长，再科护长上交压疮管理小组汇总后交至护理部。4、背后附难免性压疮条件。 日 期 特殊情况说明 签 名