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呼吸机相关性肺炎发生原因分析和防护措施 　　【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)06－0066－01 　　【摘要】 目的 探讨呼吸机相关性肺炎发生的原因及防护措施。 方法 对我科2009年1月~2011年12月行机械通气48小时以上的患者，严格无菌操作原则，加强人工气道的护理、加强呼吸机管路的管理、加强ICU病室的环境管理、加强基础护理等方法。 结果 36例患者中只有3例发生呼吸机相关性肺炎，一例死亡。 结论 对机械通气患者采取积极有效的防护措施可以减少呼吸机相关性肺炎的发生。 　　呼吸机相关性肺炎（VAP）是指无肺部感染的患者，在气管插管或气管切开行机械通气48小时以后而发生的肺部感染。随着呼吸机在临床上的广泛应用，VAP已成为机械通气患者最常见的医院感染，是最重要的致死原因［1］，因此探讨VAP的诱发因素，采取有效的防护措施，有助于控制VAP的发生，降低病死率，减少监护时间和医疗费用。 　　1、 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　2009年1月~2011年12月，我科收治因各种原因导致呼吸衰竭行呼吸机辅助呼吸的患者36例，男28例，女8例，年龄45~82岁，气管插管的30例，气管切开的6例，不能脱机的1人，机械通气时间5~467天。回顾分析对这些患者采取的预防措施及效果，结果发生VAP的有3例，发生率为8.3%。发热大于38℃的有2人，肺部感染的有2人，痰培养铜绿假单胞菌1人。3例患者均进行药物敏感细菌培养，使用抗生素，1人死亡。 　　1.2 呼吸机相关性肺炎的诊断标准 　　机械通气48小时以上或脱机拔管48小时以内，具备下面两项以上表现的，即可诊断为VAP。（1）发热，体温≥38℃，脓性痰，气管、支气管分泌物涂片染色见细菌。（2）外周血白细胞＞10.0×109/L或较原先增加25%。（3）脓性呼吸道分泌物涂片见白细胞﹥25个/LP，鳞状上皮细胞﹤10个/LP，培养出潜在的呼吸道病原菌。（4）胸片示肺部出现新的或进展性浸润病灶。（5）肺泡动脉氧分压差升高。 　　1.3 原因分析 　　1.3.1 呼吸道的防御机制受损 人工气道的建立破坏了呼吸道的正常生理功能和防御功能。正常时鼻腔、呼吸道粘膜对吸入气体有加温和湿化作用，正常纤毛运动可促进呼吸道内分泌物的排除。机械通气后，气流绕过大部分上呼吸道直接进入气管，使呼吸道粘膜干燥，纤毛运动减弱，呼吸道防御机制受损，增加了VAP发生的机会。 　　1.3.2 镇静剂的使用 机械通气后，有自主呼吸的患者因和呼吸机对抗，患者烦躁不安，会使用安定注射液静推，镇静剂的使用加重了食管括约肌的功能缺失，使胃内容物返流，将胃内细菌带到咽部误吸入下呼吸道引起VAP。 　　1.3.3 年龄因素 老年人由于各组织器官发生了退行性改变、功能老化、隔肌萎缩、肺泡弹性减弱、支气管纤毛运动降低、机体的防御功能与抵抗力明显下降、如果在合并有糖尿病、高血压、慢性消耗性疾病，更易引起VAP。 　　1.3.4 胃内细菌的定植和返流 机械通气的患者病情危重，长期卧床休息，胃肠蠕动减慢，胃酸分泌减少，鼻饲营养、H2受体阻滞剂的应用，胃酸碱化，细菌定植。病人口腔内存在多种细菌，失去了口腔的自洁作用，含有多种细菌的咽部分泌物、返流的胃内定植菌通过口腔-鼻腔-支气管途径进入下呼吸道引起VAP。 　　1.3.5 体位不当 有研究表明，长时间的平卧是引起误吸的最危险因素［2］。机械通气的患者因引流管道多、病情危重等原因常常采取被迫体位-平卧位。 　　1.3.6 医护人员的因素 医护人员无菌观念不强，进行无菌操作时未执行消毒隔离、无菌技术操作原则。医院感染部门对VAP重视不足 ，未定期对VAP的易感细菌的相关知识进行培训。 　　1.3.7 呼吸机管道的污染 未及时倾倒冷凝水、未及时更换污染的呼吸机管路、呼吸机管路消毒不彻底、未及时清洗呼吸机的空气过滤网。 　　1.3.8 抗生素的不合理使用 长期使用广谱抗生素导致菌群失调、耐药菌增加、菌群移位、真菌感染等不良后果是肺部感染不易控制的原因之一。另外VAP的细菌特点易产生耐药性，使得可选的抗生素越来越少，常常导致抗菌药物治疗失败或病程延长。 　　2、 防治措施 　　2.1 加强人工气道的管理 　　2.1.1 重视气道的湿化 机械通气的患者，吸入的气体未经呼吸道加温湿化直接进入下呼吸道，导致呼吸道粘膜干燥，引起粘膜损伤，纤毛运动受限，导致 痰液粘稠形成痰栓、痰痂，不易排出阻塞呼吸道，使呼吸道引流不通畅，呼吸道防御功能降低，易发生VAP。用生理盐水50毫升+灭菌注射用水50毫升，气管内滴入，3毫升/2小时，痰液粘稠者酌情增加湿化的次数，但24小时不超过200毫升。湿化气道可有效地稀释气管内的分泌物，防止痰痂的形成，减少VAP的发生。