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临床路径实施的质量控制 1.2.3将推进诊疗规范、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 C1.医院有开展临床路径工作的组织体系和具体工作措施。已开展的病种不少于3项。（医务） C2.在质量管理部门和临床科室查阅已制定临床路径的病种与质量过程质量管理的文件。（医务） B1.查阅质量管理部门有关临床路径的统计分析指标报告。（医务） A1.在质量管理部门查阅病种管理及实时监测临床路径实施与变异情况。（医务） A2.在医院信息管理部门查阅临床路径管理平台运行与监测情况。（医务） 4.2.5.4 建立并实施规范化诊疗和以精神科急危状况处置为主的临床路径，有相关的部门保障临床路径的建立和实施，部门职责明确，有相应的协调机制。 C1.建立精神科常见疾病的临床路径：如，精神分裂症、抑郁症、躁狂症、阿尔茨海默病等。已实施不少于2种。 2.医院明确临床路径管理部门。部门有相应的工作制度和职责。 B1.建立精神科急诊的临床路径，如：精神药物中毒、急性戒断综合征、酒精中毒所致震颤谵妄。已实施1种以上。 B2.对临床路径的实施情况有记录并进行分析总结。有相应的协调机制，定期召开协调工作会议，每季度不少于一次。 A：实施精神科常见疾病与急诊临床路径不少于4种，实施效果好。对在实施中遇到的问题能及时协调解决 4.4.1 医院将开展临床路径与病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。 4.4.1.1 有临床路径工作组织体系 将实施“临床路径管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。 C1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。 C2.有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。 C3.将临床路径质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。 C4.有指定的部门负责上述工作。 B：医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，有多部门间和科室间的协调机制。 A：临床路径开展工作覆盖率达（病种与例数）到相关要求。 4.4.2 根据本院医疗资源情况，以精神科急危状况处置为重点，参照卫生部发布的临床路径相关文件，遵照循证医学原则，结合本地实际，制定精神科临床路径管理的文件，并执行 1～2 种精神科疾病的临床路径。 4.4.2.1 以精神科急危状况处置为重点 遵照循证医学原则，结合本地实际，制定精神科临床路径管理的文件，并执行 1～2 种精神科疾病的临床路径。 C1.能根据本院医疗资源情况，以精神科急危状况处置为重点，选择 1～2 种精神科疾病的临床路径。 C2.遵照循证医学原则，结合本地实际，制定精神科临床路径管理的使用文件。 C3.有指定的临床科室负责精神科疾病的临床路径实施工作。 B：本院超过半数的临床科室能开展临床路径工作。 A：本院各个临床科室均能开展临床路径工作。 4.4.2.2 遵照循证医学原则 结合本院实际 制定本院执行文件，实施教育培训。 C1.有临床路径管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本质量管理标准。 C2.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。 C3.对相关的科室人员实施“临床路径质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。 C4.相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。 B1.根据本院现有医疗资源，遵照循证医学原则，收集、分析本院常见病、多发病的诊疗信息，筛选并确定开展临床路径的科室和病种。 B2.开展临床路径管理的科室和病种符合相关要求。 A：根据实施效果评价，及时调整病种、修订文本、优化路径。 4.4.3 在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。 4.4.3.1 建立临床路径质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径质量管理。 C1.有临床路径质量管理信息平台。 C2.对临床路径质量管理实时监测。 B1.临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷。 B2.通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施。 实施过程和效果进行评价分析，改进临床路径质量管理。 4.4.3.2 建立临床路径质量管理指标信息台账。 C：有临床路径质量管理指标信息台账。在医政管理部门、信息与图书管理部门查阅临床路径质量管理指标信息台账登记情况。 B：信息准确、可追溯，相关措施落实在位。