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主动脉夹层病理生理及术后护理 ICU (A区) 王 璇 学习要点 了解主动脉夹层的定义、分型、发病原因 掌握病理、生理特点，临床表现、实验室检查及鉴别 灵活掌握主动脉夹层病人的护理 主动脉夹层定义 动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。从而导致一些列包括撕裂样疼痛的表现。 主动脉是身体的主干血管，承受直接来自心脏跳动的压力，血流量巨大，出现内膜层撕裂，如果不进行恰当和及时的治疗，破裂的机会非常大，死亡率也非常高。 1周内的死亡率高达50%，一个月内的死亡率在60-70%之间 。 病理生理特点 正常的人体动脉血管由3层结构组成，内膜、中膜和外膜，3层结构紧密贴合，共同承载血流的通过。而动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。从而导致一些列包括撕裂样疼痛的表现。根据破口部位，所在的动脉的部位，夹层可累及全身各个部分，最为常见的和最为凶险的是主动脉夹层，其他的还有肠系膜上动脉夹层、颈动脉夹层等等，由于供血部位的不同，表现形式也不尽相同。 病因 高血压 马凡综合症 先天性心血管畸形 特发性主动脉中膜退行 性变化 主动脉粥样硬化 主动脉炎性疾病 妊娠 主动脉夹层的男女发病率之比为2～5∶1；常见的发病年龄在45～70岁，目前报道最年轻的病人只有13岁。 分型 DeBakey分类法 ： Ⅰ型：主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉 Ⅱ型：主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉 Ⅲ型：主动脉夹层累及降主动脉 ⅢA型：向下未累及腹主动脉 ⅢB型：向下累及腹主动脉 Daily分类法： 主要依据近端内膜裂口位置 Stanford A型：相当于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型 Stanford B型：相当于DeBakeyⅢ型 临床表现 1、疼痛：表现为突发的、剧烈的、胸背部、撕裂样疼痛。严重的可以出现心衰、晕厥、甚至突然死亡；多数患者同时伴有难以控制的高血压； 2、主动脉分支动脉闭塞可导致相应的脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状：如脑梗死、少尿、腹部疼痛、双腿苍白、无力、花斑，甚至截瘫等。 临床表现 3、根据夹层的累积范围不同，表现也不尽相同，其他的情况还有：周围动脉搏动消失，左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹，在夹层穿透气管和食管时可出现咯血和呕血，夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征，压迫气管表现为呼吸困难，压迫颈胸神经节出现Horner综合征，压迫肺动脉出现肺栓塞体征，夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体征。胸腔积液也是主动脉夹层的一种常见体征，多出现于左侧。 鉴别诊断 胸壁胸廓疾病 带状疱疹、肋骨骨折、肋间神经炎、创伤 呼吸系统疾病 胸膜炎、自发性气胸 、肺癌、肺梗死 心血管疾病 心绞痛、急性心肌梗死、胸主动脉瘤 纵膈疾病 纵膈肿瘤、纵膈炎 其它疾病 食管癌、食管裂空疝、过度换气综合征、 肠胃炎、 胆囊炎、心脏神经官能症 辅助检查 ◇胸片 ◇CTA （CT血管造影 ） 敏感性达90%以上，其特异性接近100% ◇MRA （磁共振检查 ） ◇DSA （数字剪影血管造影 ） “黄金标准” 目前多只在腔内修复术中应用而不作为术前诊断手段 ◇超声检查 血管腔内超声 ◇心电图 治疗方法 保守治疗 介入治疗 外科手术治疗 保守治疗 控制血压 降压的硝普钠 控制疼痛 镇痛的吗啡 而对于情况危急的患者，往往需要急诊气管插管、呼吸机辅助呼吸，进行急诊抢救手术，但也意味的极高的风险和死亡率。 介入治疗 适用于Stanford B型主动脉夹层 治疗依据： 夹层持续扩大 主动脉夹层直径快速增大、范围迅速 增加、胸腔出血、疼痛无法控制 主动脉的主要分支 肠系膜上动脉、肾动脉缺血 手术治疗 适用于Stanford A 型主动脉夹层 对于裂口位于升主动脉的主动脉夹层腔内修复术 需要特定的解剖条件限定 急性期行升主动脉置换术 孙氏手术 术前护理 1、安置患者入重症监护室，绝对卧床休息，避免左侧卧位 2、帮助患者翻身时动作轻缓，幅度要小 3、加强生活护理，协助患者进食，进低脂、低盐半流质饮食为宜，少量多餐，避免刺激性食物，选择富含纤维素的食物，以预防便秘，避免用力排便致血压升高，导致病情恶化，必要时应用酚酞片、开塞露等通便药物 术前护理 4、经常询问病情，告诉患者避免使腹压突然增加的行为 5、严密血流动力学监测、严格控制血压、心率持续心电监护，密切观察生命体