商业保险参和新型农村合作医疗研究.docVIP

商业保险参和新型农村合作医疗研究 　　摘 要:新型农村合作医疗担负着广大农民医疗保障的历史重任。经过多年的试点推行,江阴市新型农村合作医疗取得了实质性的成效。其中,新型农村合作医疗体系引入商业保险公司专业化高效率运行和管理是其稳步发展的关键。本文希望通过对商业保险公司参与新型农村合作医疗体系的机制和功能分析,探索江阴农村医疗保障体系的借鉴意义与启示。 　　关键词:新型农村合作医疗;保险公司;基金管理 　　中图分类号:F840.684文献标志码:A文章编号:1002-2589(2009)20-0088-02 　　 　　改革开放以来,我国农村合作医疗作为农民唯一的医疗保障,几经起落,其形式和制度都发生了很多变化,“因病致贫”和“因病返贫”现象的普遍存在成了农村脱贫的巨大障碍,各地不得不再次尝试建立新型合作医疗制度来满足广大农民的卫生医疗需要。2003年全国新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)的启动,经过五年多的不断探索,江阴逐步建立和完善起一个由政府组织推动,商业保险公司专业化运作,卫生行政部门监管,群众积极参与的“新农合”制度,为“新农合”探索出又一条新路――“江阴模式”。其中成功与特色之处便是政府引导商业保险参与“新农合”的有益尝试,真正实现了政府与专业机构“管办分离”的商业化管理与运作模式,初步摸索出一条符合江阴实际的农村医疗卫生服务发展之路,使广大农民初步具备了基本的医疗卫生保障。 　　 　　一、保险公司参与新型农村合作医疗的机制解读 　　 　　作为江阴市农村合作医疗的主体之一,保险公司在“新农合”中提供服务、运营管理、方案制定、调查监督等多个方面介入,从而形成了保险公司参与“新农合”的特色机制。 　　(一)保险公司提供审核报销服务。首先,保险公司建立了农村住院医疗保险业务管理中心,配备专职人员在全市各点医疗机构设立了服务窗口,负责政策咨询、资格核准、住院登记、治疗用药管理、转院管理、报销支出等日常工作。其次,由保险公司研发农村住院医疗保险管理软件,将全市参合农民的一般情况,家庭成员,现病史和既往史等情景、资料以及新型农村合作医疗报销范围内的药品、手术、治疗等报销标准??入电脑,成立数据管理中心,建立起覆盖全市各定点医疗机构的电脑管理网络,实现了远程即时审核。第三,保险公司网络与政府合作医疗办公室进行联网,实现了信息无缝对接,并接受合作医疗管理办公室实时监控。 　　(二)保险公司主持“新农合”基金运营与管理。保险公司参与合作医疗基金管理的主要方式是,新型合作医疗基金储存于江阴市财政专户中,江阴市级合作医疗管理办公室和财政部门定期拨付给保险公司,保险公司建立“新农合”的专项账户,并定期向合作医疗管理办公室提交结算报告。 　　(三)保险公司参与制定“新农合”实施方案。保险公司配合政府有关部门,参与“新农合”方案拟订的全过程。在采集乡镇一段时期内住院病人、用药情况等大量数据基础上,利用保险精算技术和管理经验,对当地疾病发生,患者住院情况,医药费用情况,基金征缴标准,住院医疗费补助的起付线、封顶线和补偿比例等因素进行分析,并预测医疗费用和住院率的增长趋势,向政府提出了补偿方案设计。另外,保险公司还会紧密跟踪方案实施过程,根据实际情况适时做出方案的调整。 　　(四)保险公司监督“新农合”管理行为。为了配合管理医疗行为,一方面,保险公司积极配合政府制定定点医疗机构管理办法,提供合理管理医疗行为的建议。在补偿审核过程中,从第三方管理者角度来监督与分析定点医疗机构住院标准、用药范围、医疗项目等方面执行情况,及时发现问题,提交合作医疗管理办公室处理;另一方面,建立“医疗保障专管员巡管制度”,防止出现“挂床住院”等现象,保险公司还协助相关部门,按照政府有关部门的规定和要求,对定点医疗使用超出医保目录范围的药品和医疗项目进行审核,把其中不合理的部分报告合作医疗管理办公室。 　　 　　二、保险公司参与新型农村合作医疗的功能分析 　　 　　尽管江阴保险业参与进新型农村合作医疗只有五六年时间,但保险公司在新农村合作医疗中的优势已显现出来,发挥了越来越重要的作用。从其实践和探索来看,保险公司参与新型农村合作医疗在提供科学的管理运行机制、节约政府成本、降低基金运行风险、提高服务质量等方面均发挥了重要的作用。 　　(一)保险业参与“新农合”有利于政府公共管理职能的转变和提升。保险公司作为独立于江阴政府部门的第三方机构,在江阴市政府的领导和监督下,承担了“新农合”具体经办工作,实现了监督管理与具体经办之间的分离,这样有利于政府部门可以从烦琐的事务性工作中解脱出来,集中精力搞好整个“新农合”工作的统筹,规划、组织和监督等公共管理职能。调查发现,由于保险公司承担起“新农合”基金的运作工作,产生的运作成本全额由政府负担,使政