2019年虹口区群团项目申请书.DOCVIP

编 号 2019年虹口区群团公益项目 申请书 项目名称： 申请机构： 年 月 日 填写说明： 1、填写前请认真阅读《附件一：项目申请书填写指南》，申请书填写内容务必认真、详细，打印要清晰、工整，不要漏填、错填。 2、申请书内各栏若填写不下，均可顺延或另行附纸，并基本保持原有格式。用A4纸打印填写完的申请书，于左侧装订成册，提交时一式六份，并加盖公章和骑缝章。 3、请按有关规定提交机构正式登记注册文件的复印件，及其他相关资质证明文件，详见《材料清单》。 4、请在申报受理规定期限内将申请书和其它相关附件交至指定地点，一般情况下，提交的各类材料均不予退回，请申报单位自行备份。 申报单位承诺： 本申报单位承诺对本申请表及其他附件上填写的内容的真实性负责，并遵守《上海市虹口区公益服务项目实施管理暂行办法》等相关规定。申报单位承诺所申报的项目内容未同时获得且将不会同时获得其他机构的资助。如获得项目资助，以本表为有约束力的项目协议附件。若提供的内容和材料信息不实，申请机构愿意承担相关责任与后果。 申请机构： （盖章） 年 月 日 一、项目基本信息 项目名称 项目周期 项目实施地点 项目受益人数 项目总预算 （人民币：元） 项目领域 □扶老类项目 □助残类项目 □扶幼类项目 □济困类项目 □其他类项目 申请机构名称 登记证书发证机关 民政/工商注册号 项目概述（概述项目针对的问题，以及计划通过何种方式达到什么目标。300字以内） 项目联系人信息 姓名及职务 电子邮件 办公电话 手 机 通讯地址  二、申请机构详细信息 1、申请机构信息 机构基本情况（300字以内） 成立时间、地点、业务范围、主要资金来源、机构愿景与使命等： 执行过的同类项目 项目名称 起止时间 资助方 资助总额（元） 备注 机构负责人信息 姓名及职务 联系电话 电子邮箱 2、本项目主要合作机构信息 合作机构 基本情况 （300字以内） 成立时间、地点、业务范围、业绩记录： 合作历史 （200字以内） 合作时间、内容和方式： 合作机构联系人信息 姓名及职务 联系电话 电子邮箱 三、项目详细信息 1、项目背景 需求分析 （800字以内） 说明项目针对的问题，分析其产生的背景和原因，以及问题存在的广泛性和需求的迫切性；介绍现行政策对此的努力和进展、社会组织（或本项目）可以介入的途径或方式。 受益群体描述（400字以内） 要求清晰界定本项目可以服务到的人群，并提供其数量、基本特征、具体需求或问题状况等信息。 2、项目方案 项目目标 （50字以内） 预计通过项目实施可达到的具体成效,要求清晰、明确、可实现： 项目的成功指标 项目的成功指标（从哪些方面考察项目目标得以实现？主要为可量化的、具体的指标）： 预计项目实施后该指标达到的水平（尽量提供数据） 信息/ 资料来源 (什么样的信息或资料能证明该指标得以实现?从哪里获得这些信息/资料？) ： …… …… …… 项目实施计划 计划开展的活动 活动时间 活动内容 活动一：**** 活动目的： 活动形式： 活动地点： 参与人员及人数/每次（服务对象、志愿者、社工、专家等）： 活动频次： 活动二：**** 活动目的： 活动形式： 活动地点： 参与人员及人数/每次（服务对象、志愿者、社工、专家等）： 活动频次： 活动三： 活动目的： 活动形式： 活动地点： 参与人员及人数/每次（服务对象、志愿者、社工、专家等）： 活动频次： …… …… 活动次数总计： 风险分析及应对预案（400字以内） 分析项目执行中可能遇到的风险及如何应对： 项目可持续性（300字以内） 分析本项目是否可能形成有效的、持续运作的模式；以及本项目结束后，项目争取到其他社会资源支持、继续实施的可能性。 3、项目团队介绍 项目负责人信息 姓名 性别 年龄 职务 学历及专业 办公电话 手机 邮箱 专业资质 实施同类项目的经历（200字以内） 机构内部参与本项目团队的成员信息 姓名及职务 性别 年龄 学历及专业 项目分工 联系电话 …… 外部支持团队信息 姓名及职务 性别 年龄 学历及专业 专业资质 项目分工 …… 项目沟通机制（300字以内） 项目团队将建立何种沟通机制以保证项目的实施。 4、项目预算及工作量说明（见附表一：《项目预算表》和附表二：《项目人员工作量说明》）