产科住院病历质控核对表的设计与应用成效.docVIP

产科住院病历质控核对表的设计与应用成效 ? 20?《中国病案}2011年第12卷第6期 产科住院病历质控核对表的设计与应用成效 510080广州市广东省人民医院广东省医学科学院赖丽文赵淑媛 摘要目的为了提高产科医疗质量,防范医疗纠纷,探索提高产科病案质量方法.方法设计《产科住院病历质控核对表》(简称《核对 表》),比较核对表使用前后病历质量情况.结果核对表使用后,产科病案的终末质量检查结果显示,核对表使用后组的甲级病案率比使用前 组高,两者差异有高度显着性(Plt;0.01).结论核对表的使用将科室一级病案质量监控从定量变为定性,临床医师更容易掌握病历质控要点, 大大提高了科室一级病案质量监控的成效.核对表有助提高产科病案质量. 关键词产科病历;质控核对表;病案质量 DesignandApplicationoftheQuailtyControlCheekListofObstetricalMedicalRecordsLaiIAwen,ZhaoShuyuan*,GuangdongProvincialPeople sHospital,GuangdongAcademyofMedicalSciences,Guangzhou510080,GuangdongProvince,China AbstractObjectiveToexplorewaysofimprovingthequalityofobstetricalmedicalrecords,improveobstetricsmedicalservicequalityandprevent medicaldisputes.MethodsDesignthequalitycontrolchecklistofobstetricalmedicalrecords,comparethequalitybeforeandaftertheuseofthecheck list.ResultsThequalityofobstetricalmedicalrecordswasobviouslyimprovedafterusingthechecklist.ConclusionThechecklistcanimprovethe qualityofobstetricalmedicalrecords. KeywordsObstetricalmedicalrecords;Qualitycontrolchecklist;Medicalrecordsquality 病案是医疗,教学,科研以及法律依据和保险理赔等方 面的宝贵资料.有报道指出l1J,产科的医疗纠纷在全国各 地,各级医院的各类学科中均排居首位,尽管医疗纠纷发生 的原因复杂,但越来越多的医护人员和医院管理者认识到病 历质量对防范医疗纠纷以及纠纷发生后的处理至关重要. 产科医护人员对孕产妇的诊疗过程,产科病历记载的格式和 内容往往与其它学科有所不同,为提高产科病历质量,现对 《产科住院病历质控核对表》(以下简称核对表)使用前后的 病历质量进行分析,以验证核对表的应用成效. 1资料和方法 1.1核对表的设计与使用按《广东省病历书写规范》的要 求,根据产科病历特点编制核对表.表中完整列出产科病历 的各项质控内容,考虑到产科病历较常出现的问题,参照《广 东省病历书写规范》中的评分标准,对住院医师在书写病历 时容易出错,忽视,遗漏的部分,以及容易导致乙级,丙级单 项定性的项目中,增加了提示内容.(1)病案首页的完整性/ 各级医师签名/传染病报卡;(2)入院记录:24h内完成/上级 医师签名;(3)病程记录:首次病程记录8h内完成;首次病程 记录三部分内涵及上级医师签名;术前讨论书写内涵/格式 及上级签名;麻醉记录及手术前后查看记录;手术记录及主 刀签名(二助书写无效);疑难/危重病例讨论及上级签名; (4)知情同意书:手术同意书,麻醉同意书,输血同意书,有创 诊疗操作同意书,孕产妇人院知情同意书,高危妊娠知情同 意书;(5)会诊申请/上级签名/会诊意见落实情况;检查报告 (核对医嘱),等等.表中每项质控内容均对应有完成情况的 填写:完成,无需完成(如:未实施手术操作的孕产妇,手术 记录此项填无需完成)和未完成责任人.未完成的内容,质 控医师负责督促责任人完成,记录完善时间.自检完善的病 历,质控医师在表上签名,此核对表附在出院病案的末页. 核对表2008年初开始在每份产科病历中使用,患者办理入 院手续时由入院处发放至患者住院科室,由科室质控员使 用,主要用于病历环节质量检查. l2资料2008年1月开始使用核对表前后共4年,即 2006年1月至2009年12月某医院产科住院病案11,395份 中,抽检约50%,进行病案质量分析. 1-3方法以2006年1月至2007年12月产科出院