神经系统细菌感染5.ppt

神经系统细菌感染 概述 定义：各种细菌侵害神经系统所致的炎症性疾病， 临床上较为常见。主要累及部位: 脑和脊髓实质:脑炎、脑脓肿、脑脊髓炎、脊髓脓肿 脑和脊髓的软膜:脑膜炎、脑脊髓膜炎、硬膜外脓肿 脑实质和脑膜同时受累:脑膜脑炎 其他组织受损：炎性静脉窦血栓、肌肉脓肿、周围神经炎 概述 入侵途径： 血行播散：细菌性栓子栓塞、感染性血栓形成、局部静脉逆行感染 直接播散：中耳炎、乳突炎、头皮或颅骨的化脓性感染等直接蔓延或扩散至颅内。 化脓性脑膜炎 化脓性脑膜炎是一种严重的颅内感染之一，常与化脓性脑炎，脑脓肿同时存在。 常见的致病菌是：脑膜炎双球菌，肺炎双球菌及流感杆菌。 脑膜炎双球菌常侵犯儿童，成人也有发病，流感杆菌脑膜炎好发于6岁以下儿童，肺炎双球菌脑膜炎好发于老年人及婴儿，大肠杆菌是新生儿脑膜炎最常见的致病菌，金葡球菌和绿脓杆菌性脑膜炎常继发于腰穿或神外手术后。 入侵途径： 病理 各种致病菌引起的化脓性脑膜炎的病理变化基本相同，早期软脑膜及大脑表潜血管充血、扩张，充满大量的脓性渗出物，覆盖于脑表面，造成脑脊液循环障碍。病程后期则因脑膜粘连导致交道性脑积水（脑脊液吸收循环障碍），或梗阻性脑积水。炎症局限，包巢形成脑脓肿。 病理 镜检可见脑膜有炎性细胞侵润，早期以中性粒细胞为主，后期则以淋巴细胞、浆细胞为主，常可发现病原菌，脑实质充血、水肿，血管周围炎性细胞侵润，胶质细胞增生，神经元变形坏死。脑内有小脓肿形成。 临床表现——症状 多数为暴发性或急性起病， 急性期全身症状 ：畏寒、高热、上呼吸道感染 脑部症状：头痛、呕吐、颈强直，精神症状 、意识障碍，昏迷，代谢性酸肿毒 癫痫发作：婴幼儿发生率可高达50% ，在流感杆菌性脑膜炎中发生率更高，常为局限性发作伴偏瘫， 脑膜炎双球菌性脑膜炎中70%的病人皮肤粘膜有瘀点或瘀斑。 临床表现——体征 脑膜刺激征 颅神经麻痹（动眼神经、外展神经、面神经、听神经等） 偏瘫、失语、病理征（＋） 颅外感染灶 临床表现——并发症 硬膜：积液、脓肿 脑内：脑脓肿、脑梗塞 静脉窦血栓形成 脑积水 全身性：细菌性心内膜炎、应激性溃疡、呼吸窘迫综合症、心衰、休克、DIC 辅助检查 脑脊液检查：急性期颅压高，脑脊液中白细胞升高，可达1000—10000/mm3，中性粒细胞占80—90%，脑脊液混浊呈脓性，蛋白质明显增高，糖明显下降，氯化物稍低，50%的脑脊液中找到病原菌，此时细菌培养及涂片阳性率均较高，在20－90％之间。脑脊液中乳酸，乳酸脱氢酶，溶菌酶的含量及免疫球蛋白IgG,、IgM均明显增高。 辅助检查 周围血相：WBC升高，中性细胞明显升高，占80－90％。 CT ：早期CT正常，有神经系统并发症时，CT可见脑宝扩大，脑肿胀，硬膜下积液及脑脓肿。 MRI：MRI对诊断帮助较大，急性期可见脑膜和皮质条状信号增强；强化MRI可见脑膜广泛增厚，可伴有脑组织广泛水肿。 辅助检查 细菌培养：①增加检出率，②李斯特菌属、肠杆菌和葡萄糖非发酵菌等细菌，只能用培养法确定。③可做药物敏感试验。 脑电图：弥漫性慢波，无特异性。 诊断及鉴别诊断 根据发热、头痛、呕吐、脑膜刺激症，以及脑脊液的化脓性改变可诊断，但应与病毒性，结核性，真菌性脑膜炎和蛛网膜下腔出血相鉴别。 治疗原则 早期诊断、早期治疗与预后密切相关 选择通透性好，敏感性高的抗生素足量治疗 针对病原菌治疗 不能明确病原菌时，应选用广谱抗生素 首选静脉给药 降颅压、对症和全身支持治疗 脑膜炎双球菌感染不能收入神经内科 抗生素的选择 ①选择透过血脑屏障好的抗生素 ②选用抗菌力强的抗生素 ③选用毒副作用小的抗生素等 总的治疗原则是抗生素要足量，疗程要充分 一般低分子量、低离子化、脂溶性的抗生素可较好的透过血脑屏障。当脑膜炎症时，血脑屏障受到破坏，抗菌药物进入脑脊液的浓度明显升高，所以一般静脉给药，使血和脑脊液中抗菌药物在短期内明显升高，以达到治疗目的。 抗生素用量 ⑴脑膜炎双球菌： 首选磺胺嘧啶（SD）：成人首剂50－100mg/kg，以后每日80－160mg/kg，分4次口服或静脉注射。小儿每日20－100mg/kg。 同时给碳酸氢钠和足够的水分。疗程5日，重症者可适当延长，症状和体征消失后停药。 青霉素和氯霉素：成人剂量800－1200万iu/d，小儿20万iu/kg静点 氯霉素：成人50mg/kg，小儿30－50mg/kg静点，5－7为一疗程，应注意血相的变化。 头孢三嗪或头孢噻肟：4－6g/d，静点7－10天一疗程。 抗生素用量 ⑵肺炎双球菌： 首选青霉素：