临床四种穿刺技术操作流程网页1.docVIP

胸膜腔穿刺术 1、适应症： 气胸患者抽气治疗； 胸水的患者抽胸水检查胸腔积液的性质； 抽液减压或通过穿刺给药； 人工气胸。 2、禁忌症： 胸膜粘连胸膜腔消失者； 出凝血机制障碍，血小板计数50×109/L者； 肺功能严重障碍或咳嗽剧烈者，防止因穿刺并发气胸、血胸而诱发呼吸衰竭； 病人不合作者； 麻醉药品过敏。 3、准备工作 向患者说明胸穿的目的和必要性、并在有创检查/治疗同意书上签字； 主要用品①胸腔穿刺包；②麻醉及消毒用药；③盛放胸水的容器；④药物（如麻醉药品、呼吸兴奋剂、强心剂等）和急救用品的备用。 术前准备　摄胸部X线片，或行B超穿刺定位，选择合适的进针部位。 术前给药　咳嗽或焦虑的患者，必要时术前半小时可给可待因片0.03g口服，或地西泮5-10mg口服。 4、操作过程： （一）胸穿抽液 嘱患者取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。病重不能久坐者可取半坐位，患侧前臂置于椅背上（为方便患者可在椅背上放一枕头）。 穿刺点先在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线7－9肋间或腋后线第7－8肋间；有时也选腋中线第6－7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液须结合X线或超声检查定位，必要时穿刺点可用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上作标记。 常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。 用20%利多卡因（Lidocaine）在肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。 术者以左手食指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防针刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。 如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用止血钳夹住，然后进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用止血钳夹闭胶管，然后取下注射器，将液体注入盛放胸水的容器内，记量或送检。 （6）抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。 （二）胸穿抽气 （1）嘱患者取坐位，面向操作者，病重不能久坐者可取半坐位。 （2）穿刺点选在胸部叩诊鼓音最明显部位进行，一般常取第二肋间锁骨中线外1-2cm处；包裹性液气胸抽气时须结合超声检查确定，必要时穿刺点可用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上作标记。 （3）其他步骤与胸穿抽液基本相同，在此略去。 5、术后处理 术后患者取卧位休息，注意观察患者有无气短、咳嗽有无加剧，必要时可测定呼吸、脉搏、血压。 6、并发症及其处理 （1）胸膜反应　操作中患者如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等，即为胸膜反应。应立即停止抽液，并使患者处于平卧位，测血压、脉搏及心率，多数患者休息5－10min后上述症状消失。若症状明显，必要时可皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml，或进行其他对症处理。 （2）液气胸　胸水的患者在抽液的过程中，出于操作进针过深或患者咳嗽致穿刺针刺破脏层胸膜或止血钳放开过早等，气体进入胸腔而并发液气胸，气体少时可不必处理，随着液体的减少，气体可逐渐被抽出。气体多时，按照胸穿抽气方法处理。 （3）血胸　胸穿过程中壁层或脏层胸膜损伤出血而形成血胸。应立即停止操作，注意血压、呼吸、脉搏、神志的变化，必要时急诊拍胸部X线片，了解胸部病情变化情况。少量出血可给予输液止血等对症处理，严密观察病情，待病情稳定后再视具体情况，必要时胸穿抽液。出血较多时应及时给予输血、抗休克治疗，必要时急症手术止血。 （4）皮下气肿　皮下气肿是由于在穿刺过程中，气体沿着穿刺针的缝隙进入皮下所致，部分患者由于肺泡破裂逸出的气体进入肺间质，肺间质内的气体沿血管鞘可进入纵隔形成纵隔气肿。皮下气肿轻者穿刺局部皮肤检查有握雪感，重者累及范围较广，甚至累及颈部、纵隔等，患者可出现胸闷、气短、颜面发绀，严重者甚至出现呼吸、循环衰竭。皮下气肿及纵隔气肿随胸腔内气体排出减压而减少、可自行吸收，皮下气肿严重者可用注射器多部位针刺抽气。若纵隔气肿张力过高影响呼吸循环时，可做胸骨上窝穿刺或切开排气。 脓胸　脓胸多数是由于操作时使用的器械消毒不好，或是由于操作过程中无菌操作不够严密而引起，致病菌多为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌等。患者可在胸穿后2－3天出现寒战、发热，体温多在38－40℃，胸闷气短明显加重，有时可有胸痛。出现脓胸后应及时加强抗感染治疗，必要时可胸腔注入抗菌药物，内科治疗效果不佳时可考虑外科引流。 肺复张后肺水肿　胸穿抽液速度过快或抽液量过多，可使压缩的肺组织在很短的时间内急剧复张，使得肺血管内的液体渗入到肺间质和肺泡内，出现急性肺水肿。患者出现明显的