护理评估技术幻灯片1.pptVIP

体重的评估 新入院，术前一天患者应常规测量体重，妊娠妇女，住院患者每周测一次体重，新生儿，腹水，水肿，透析患者每日测一次体重。 发现肥胖及消瘦者，给予健康指导，注意过度肥胖及消瘦患者的各项辅助检查结果，同时观察其有无伴随心脑血管疾病的症状及体征。 皮肤的评估 口腔黏膜的评估 会阴部，肛周皮肤黏膜的评估 皮肤的评估 护理目标：评估患者皮肤的清洁度，颜色，温度，湿度，弹性等情况，为预防皮肤感染及并发症的发生 提供依据。 评估的重点 观察皮肤颜色，有无发绀，苍白，发红，黄染，色素沉着，有无皮疹，丘疹，水泡，破损，出血点，瘀斑和硬结等异常情况，了解其分布特点，形态大小，范围和性质。 询问患者皮肤有无瘙痒，疼痛或不适感，其持续时间及消失时间，发展顺序，加重原因，用药史等，对日常活动有无影响。 评估皮肤的清洁度，湿度，温度，是否干燥或潮湿，有无发热或发冷。 评估的重点 评估皮肤的弹性，用食指和拇指将手背或前臂内侧皮肤捏起，检查皮肤弹性。如皮肤皱褶平复缓慢为皮肤弹性减弱，常见于消耗性疾病，营养不良，严重脱水等患者。 用冷或温暖的东西接触手背或足背皮肤，检查皮肤的冷热感觉，偏瘫，糖尿病患者易发生感觉异常。 评估受压皮肤的情况，患者活动能力，肢体活动度，有无被动体位，观察受压皮肤颜色，有无红肿热痛，水泡，破溃，有无大小便失禁，皮肤受潮等。长期卧床，危重，大小便失禁，营养状况差，活动受限的患者易发生压疮。 观察眼睑，颜面有无浮肿，腹部，四肢有无水肿，腹部叩诊有无移动性浊音，用手指压胫前或踝部皮肤，判断水肿的性质。 水肿性质的判断： 肾性水肿：以晨起眼睑浮肿午后减轻为特点，常见于肾病综合征，各种肾炎，肾功能不全。 肝性水肿：以腹水为主，腹水出现前常有腹胀，饭后明显，常见于肝硬化，肝癌。 心源性水肿：以下垂部位水肿明显，下午较上午明显。常见于心力衰竭患者。 黏液性水肿：颜面，胫骨前内侧，手足背皮肤非凹陷性水肿，伴皮肤苍白，干燥，粗糙。常见于甲状腺功能减退者。 口腔黏膜的评估 1，口腔气味，有无口腔异味 烂苹果味-----酮症酸中毒 氨臭味-----肝昏迷 大蒜味----有机磷中毒 2，口唇色泽，湿润度 口唇发绀---心肺功能不全 口唇樱桃红色---一氧化碳中毒 3，口腔黏膜是否完整 口腔黏膜是否完整，有无溃疡，出血，白斑等，长期大量应用抗生素和危重患者容易出现白斑。 4，牙齿数量是否齐全 有无义齿，义齿是否合适，有无龋齿，牙结石。 5，牙龈有无出血，红肿，是否有萎缩，溢脓 有无出血性疾病，牙周炎，维生素C缺乏症等 6，舌面的颜色，湿润度，舌苔的厚薄，腭部，扁桃体等颜色。 舌头有无溃疡，肿胀。伸舌是否居中，活动是否自如。偏瘫，舌下神经麻痹者伸舌偏向一侧。观察有无充血，红肿，分泌物，扁桃体的大小。 会阴部，肛周皮肤黏膜的评估 会阴部皮肤黏膜评估 患者取仰卧位，双下肢外展，暴露会阴部。 男性患者：评估腹股沟有无潮湿，潮红，有无腹股沟疝；尿道口有无分泌物及污垢；阴囊有无水肿，湿疹，如有水肿的阴囊皮肤是否透亮，完整 女性患者：评估外阴部皮肤有无骚痒，潮红，湿疹，分泌物，白斑，大小阴唇黏膜有无污垢，尿道口有无污垢及分泌物，阴道口黏膜有无破损，有无子宫脱垂等 肛周皮肤黏膜的评估：协助患者侧卧位。 评估肛周皮肤颜色有无潮湿，潮红，有无脱肛，有无外痔或脱出的内痔，有无肛裂，挤压肛周皮肤，观察是否有肛瘘。评估臀部皮肤有无潮湿，破损等。 注意观察患者大小便情况，小便失禁，大便次数增多的患者，会阴部及肛周的皮肤容易发生湿疹，破损，压疮。 颅脑疾病患者功能体位评估 偏瘫患者功能体位评估 骨科疾病患者功能体位评估 颅脑疾病患者功能体位评估 评估患者临床表现，生命体征，脑室引流，颅脑术后伤口及引流的情况。评估患者意识状况，配合能力，身体转移能力等。 告知患者和家属特殊卧位的意义，教会患者维持特殊卧位状态的方法。 护理目标：保证患者在相应的功能体位，有利于改善脑水肿，减轻颅内压，达到协助治疗的作用。 实施各种颅脑功能体位： 1，颅内压增高，脑脊液分流术后：抬高床头15°~~25° 2，耳漏患者：仰卧位或侧卧位，禁止健侧卧位。 3，重度颅脑外伤昏迷患者：仰卧头偏向一侧或侧卧。 4，脑脊液漏的患者：仰卧或抬高床头15°~~25° 5，慢性硬模下血肿术后，低颅压综合征患者：头低脚高位。 6，颅脑手术后麻醉苏醒期的患者：仰卧位，头偏向健侧，口中放置口咽通气管者，肩下垫一软枕，头向后仰。 7，垂体腺瘤术后患者：抬高床头30°~~60° 8，体积较大的肿瘤切除术后：24h内手术区应保持高位，以免突然翻动时发生脑干移位。 * * 第一节：护理评估原则 1，任何护理技术操作以及护理措施的实施都必须从评估开始。 2，护理评估应贯穿患者住院的全过程。患者入院后应及时进行全面，整体的评估，评估记录可在2