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第二十九章 老年病人手术的麻醉  教学要求 1、掌握老年病人的麻醉特点。 2、了解老年生理对麻醉的影响。 3、了解高龄对麻醉用药的影响。 4、熟悉老年病人麻醉前准备、麻醉前用药、麻醉选择、麻醉管理与监测及术后并发症。 重点／难点 讲解老年病人的麻醉特点 第一节 老年生理对麻醉的影响 高龄引起的中枢系统的退行性变在于大脑萎缩、重量减少，受体数减少，使神经传导系统功能衰退，所以对中枢神经抑制药包括全身麻醉药、镇痛药及镇静药极为敏感，用药量应适当减少。 高龄通常引起呼吸系统功能的明显改变。由于胸壁及肺组织弹力减退，使肺～胸顺应性显著降低；肺泡扩张能力下降，封闭数及总面积减少，使肺活量及有效肺交换量减少。胸壁弹性回缩力减弱使小气道关闭，常导致闭合性通气障碍，影响气体交换，因此呼吸储备功能显著减退，气体交换受限。 高龄对心脏储备功能的影响常与并存心血管疾病因素相混淆。但近年来研究高龄对心排出量并不降低，影响心功能的主要因素是并发心血管疾病，最常见的是动脉粥样硬化导致高血压及冠脉血流减少，心肌供血不足，如65岁以上并存心脏病的约10%以上，说明心血管疾病较衰老因素更重要。 高龄多使肾单位减少，肾小球数减少1/2～1/3，肾血流量和肾小球滤过率降低近一半。肾小球萎缩，肾廓清率降低。肾浓缩及排H+能力降低，血清肌酐及尿素氮增加。 高龄者肝血流减少40%～50%，同时微粒体及代谢功能降低，肝解毒能力下降。如减少凝血因子可增加手术野渗血。由于消化道粘膜和肌层萎缩，胃酸和消化酶分泌减少，肠蠕动减弱，术后腹胀的机会增多。 肝肾功能的下降影响麻醉药的排出及生物转化，延长麻醉时间，使苏醒缓慢。 高龄对糖的耐量降低，容易并存糖尿病。偶尔有肾上腺皮质功能低下，机体免疫和应激能力减弱，易出现低血压、心动过缓或心动无力。高龄者体液总量比青年人少，特别是细胞内液仅为体重的30%，常呈一定程度的脱水状态，也容易出现水、电解质或酸碱平衡紊乱。 第二节 高龄对麻醉用药的影响 （一）吸入麻醉药 高龄麻醉采用吸入麻醉药时最低肺泡气浓度（MAC）显著降低，肺泡气浓度可迅速升高，使作用于中枢神经的麻醉抑制效应增强。如氟烷、安氟醚及异氟醚1 MAC在年轻人分别为0.84%、1.68%及1.15%，而高龄时1 MAC分别降至0.6%、1.2%及0.8%。 （二）静脉麻醉药及阿片类药 高龄对静脉麻醉药、苯二氮卓类药的敏感性显著增高，同时还可延长消除半衰期 。高龄病人对吗啡、芬太尼及哌替啶的消除半衰期可延长至4.5h、15h、7.5h，所以高龄者应用上述药物，剂量应减少50%为宜。 （三）局部麻醉药 高龄对局部麻醉药的需要量也减少，可能由于细胞膜通透性的改变、脱水、局部血流减少或结缔组织疏松使药物易于扩散所致。 （四）肌肉松弛药 高龄对肌松药的影响主要决定于各自的药代动力学。如阿曲库铵多为Hoffman消除，所以很少受增龄的影响。琥珀胆碱为血浆胆碱酯酶水解，高龄人血浆胆碱酯酶活力明显减少，所需剂量也下降。维库溴铵大部分以原形从胆汁排出，经肾排出仅为20%，所以高龄很少增加药效，偶尔延长作用时间。 第三节高龄麻醉的特点 高龄绝不是手术和麻醉的禁忌证。 但高龄常使各系统器官的功能减退和并发较多疾病，导致手术和麻醉过程及术后并发症增多，甚至病死率也较年轻人为高。因此麻醉前必须对病情及并存病给以足够的评估及治疗，麻醉中给以充分的监测及妥善的处理。术后更要防治可能发生的并发症，才能保证麻醉及手术的安全。 （一）高龄并存病及麻醉的危险因素评估 老年病人施行麻醉和手术时，高龄的生理改变虽有一定的风险，但术前的并存病及病情发展的危险性远较高龄的影响显著。 （二）麻醉前准备 1．麻醉前访视及检查 麻醉前除了常规询问病史、体格检查及查阅各种化验、X线片及超声波等检查结果外，更要了解并存病的治疗用药及效应。 2．麻醉监测 高龄病人麻醉除了常规监测脉搏、血压及呼吸外，至少还应监测心电图及脉搏血氧饱和度，以便及时发现缺氧或心肌缺血改变。对出血较多的大手术还应插导尿管及置中心静脉导管测压，有利于掌握输血输液量。 （三）麻醉处理原则及选择 高龄病人一般反应迟钝、应激能力较差，对中枢性抑制药如全麻药、镇静药、催眠药及阿片类镇痛药均很敏感，所以麻醉剂量均较年轻病人为少。尽量使用生理干扰较少、停止麻醉后能迅速恢复生理功能的麻醉方法。 具体的麻醉选择不仅决定于病人情况及手术方式，还要根据麻醉医师的经验及技术进行选择。既要考虑麻醉方案尽量简单以减轻麻醉本身对病人的侵袭，更要考虑麻醉方案能否有