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类风湿关节炎骨质破坏中医病机和治法探讨 　　关键词：类风湿关节炎；骨质破坏；中医病机；治法? 　　中图分类号：R274文献标识码：A? 　　文章编号：1007-2349（2011）11-0010-04?? 　　类风湿关节炎属中医痹证范畴，因其疼痛遍及周身关节，后期常致身体羸弱、关节畸形，有别于一般的痹证，故又有?痹、骨痹、历节病、鹤膝风、顽痹等名。中医认为，类风湿关节炎的发生主要系由正气不足，感受风、寒、湿、热之邪所致。在体虚时易受外邪侵袭，且在感受风、寒、湿、热邪气之后，易使肌肉、关节、经络痹阻而形成本病。由于病久气血不畅，脏腑内伤，易内生痰瘀，痰瘀可以互结，也可以与外邪相合，阻闭经络，深入骨骱，而致病深难愈[1]。这是中医对类风湿关节炎发病的一般认识，类风湿关节炎骨质破坏可以导致残疾，很难从单一途径阻止骨质破坏及关节损伤的发生，就其中医病机与治法有特殊性[2]。? 　　1病机? 　　11病久邪恋，伤及于肾《素问?逆调论》说：“肾者，水也，而生于骨，故不生，则髓不能满，故寒甚至骨也。……病名曰骨痹，是人当挛节也”；《金匮要略?中风历节病脉证并治》云：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，故曰历节”；《景岳全书?风痹论》言：“诸痹者皆在阴分，亦总由真阴衰弱，精血亏损，故三气得以乘之而为此诸证”；《医门法律?中风门》则谓“痹证，非必为风寒湿所痹，多因先天禀赋肾气衰薄，阴寒凝聚于腰膝不解”。这些经典论著均认为“肾”在类风湿关节炎的发病中具有重要作用。类风湿关节炎病程久，而由骨质破坏导致的骨质疏松症多发生于疾病的晚期，说明骨质破坏是随着类风湿关节炎病程的进展而发展的。《景岳全书》言“五脏之伤，穷必及肾”，《黄帝内经》也有类似的表述，即“久病及肾”，说明人体患病日久，随着疾病的发展必然会产生肾生理功能的失常。《素问?六节藏象论》谓肾“其充在骨”，又言“肾藏精，精能生髓，髓以养骨”，可见，肾精不足是类风湿关节炎的重要发病因素，久病则更伤于肾，导致肾精的进一步衰少，肾精无以充养骨髓，最终导致骨质破坏的发生和不断加重[3]。郭素华等[4]测量了2068例患者的骨密度，并将肾虚证患者骨密度按同性别、同年龄组与无肾虚者和正常骨密度值进行比较，与肺虚及脾虚患者的骨密度进行比较，以探索肾虚与骨密度的关系。研究结果显示，肾虚证患者的骨密度不仅低于无肾虚者和正常骨密度值，且低于肺虚和脾虚证患者的骨密度值，认为骨密度下降与肾虚证的临床表现相吻合，骨密度测量可作为评价肾虚的指标之一，佐证了中医“肾”的虚衰在骨质破坏中的关键作用。? 　　12痰瘀胶结，精血乏源中医对“痰瘀”在痹证中的作用很早就有深刻的认识。《灵枢?贼风》云：“此皆尝有所伤，于湿气藏于血脉之中，分肉之间，久留不去，若有所堕坠，恶血在内而不去，其开而遇风寒，则血气凝结，与故邪相袭，则为寒痹”；《灵枢?周痹》云：“风寒湿气客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛”；这两段文字论述了风寒湿邪侵袭，血气凝结可以导致津液停聚，变生痰饮，痰瘀内阻，内外合邪而致痹病。金元四大医家之一朱震亨《格致余论?痛风论》云：“彼痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝涩，所以作痛”；其又在论因血痢误用收涩药物致患痛风时言：“此恶血入经络证，血受湿热，久必凝涩，所下未尽，留滞隧道，所以作痛”。朱震亨通过这两段文字指出湿痰浊血流注经络是导致关节疼痛的重要病理机制，强调了痰瘀在痹证发病中的作用。清代李用粹《证治汇补?痹证》谓：“湿热痰火、郁气死血，流于经络四肢，悉能为麻为痹；”与李用梓同时代的医家叶天士在其《临证指南医案》中云：“痹者，闭而不通之谓，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内，致湿痰浊血，留注凝涩而得之”；明确指出了正气亏虚，风寒湿邪外袭，痰瘀痹阻经络是痹证发生的病理机制。清代林佩琴《类证治裁?痹证论治》认为“痹久不愈必有湿痰败血淤滞经络”，董西园在《医级?杂病》论述痹之病因时言“痹非三气，患在痰瘀”，认为痰瘀是痹证病理过程的核心要素。“旧（瘀）血不去，新血不生”是中医学对人体病理生理规律的基本认识，痰瘀胶结既然是作为?痹之类风湿关节炎的核心病理要素，痰浊瘀血阻滞于经络血脉，必然成为新血生成的障碍，导致关节局部呈现相对的精血虚衰状态，精血乏源，骨骼则失于濡养，日久必发生骨质的破坏。中医活血化瘀治疗可以改善中晚期类风湿关节炎症状，阻止类风湿关节炎骨质破坏[5]。研究显示，丹参、川芎等活血化瘀药物能够抑制血管内皮细胞、平滑肌细胞的生长，从而抑制滑膜的异常增生和血管翳形成，阻止滑膜炎性浸润和骨质侵蚀；同时能够增强纤溶作用，改善血液粘滞性，纠正类风湿关