田阳市低保五保对象住院医疗救助申请审批表.docVIP

田阳县低保五保对象住院医疗救助申请审批表 申请人姓名 性别 民族 身份证号码 残疾人 是□ 否□ 残疾等级 级 申请时身份 城市低保对象□ 城市低保“三无人员”□ 农村低保对象□ 五保户□ 医疗保险类型 医疗保险类型 职工医保□ 居民医保□ 新农合□ 职工医保 □ 居民医保 □ 新农合 □ 医保证号码 医保证号码 居民大 病保险对象 是□ 否□ 医疗保险是否已报销 已报□未报□ 大病保险是否已报销 已报□未报□ 自我救助情况 是否办有个人商业医疗保险 有□ 无□ 是否获得社会定向医疗捐助 有□ 无□ 自我救助金额 获得个人商业医疗保险赔付 元 获得社会定向医疗捐助 元 领取低保金（五保供养金）银行名称 开户账号 开户人姓名 所患病种名称 基本医疗单病种付费病种 是 □ 否 □ 申请承诺：本申请人（本监护人、代理人）了解自治区住院医疗救助政策，所提交的相关材料真实有效。如本申请人（本监护人）属于骗取医疗救助行为，本申请人（本监护人）将承担相应责任，并由民政部门按所获取医疗救助资金的3倍予以处罚。 申请人签名（或姓名）： 监护人签名（或姓名）： 代理人（签名）： 联系电话： 联系电话：  年 月 日 年 月 日 审 批 意 见 经审查，申请人 ______ __桂民发〔2013〕51号和桂民发〔2013〕67号规定的住院医疗救助资格条件，____________________________， 拟________ 按照《广西壮族自治区城乡困难群众住院医疗救助暂行办法》第四条_______________之规定给予其住院医疗救助。 经办人签名： 年 月 日 经审核，______ __ 给予申请人住院医疗救助。 审核人签名： 年 月 日 经审定，__ ______ 给予申请人住院医疗救助。 田阳县民政局负责人签名： （公章） 年 月 日