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病理申请单项目填写情况分析和研究 　　[摘要] 目的：探讨病理申请单一般资料的填写情况，分析其影响及原因，并提出相应的对策。方法：随机抽取37 500份病理申请单，对其一般资料的填写情况、影响及原因进行研究分析。结果：37 500份病理申请单中，有21 750份病理申请单常规项目填写不规范，占58.0%，具体内容多种多样，原因复杂，后果严重。结论：加强病理申请单的认识和管理工作，使之准确、完整十分必要。 　　[关键词] 病理申请单；填写情况；对策 　　[中图分类号]R197.3 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）06（c）-108-02 　　 　　Research and analysis of conventional items situation of pathological examination applications 　　CHEN Ji-liang, ZI Jia-ji, YANG Wen-juan, YANG Wen-zhong, SHEN Hui-fen 　　(Dali University, Dali 671000,China) 　　[Abstract] Objective:To investigate the general information filling status, effect and cause of pathological examination applications, and to introduce the corresponding countermeasure.Methods: To select randomly 37 500 pathological examination applications, and to investigate the general information filling status, effect and cause. Results: 21 750 applications were not standardized in 37 500 applications, accounting for 58.0%, with complex causes and serious consequences. Conclusion:It is necessary to strengthen understanding and management of pathological examination applications to make it accurate and complete. 　　[Key words] Pathological examination applications; Filling status; Countermeasures 　　 　　病理申请单是由临床医师填写，对病理送检组织加以说明和介绍的原始文字资料，是医疗卫生信息管理的重要资料[1]，是病理医师诊断疾病的参考依据和司法及保险部门处理有关案件的重要书据。本研究就病理申请单常规项目填写情况、原因及带来的后果进行研究分析，并提出相应的防范措施，以期促进医疗工作者对病理申请单的重视，规范医疗行为，提高医疗服务质量。 　　1 资料与方法 　　1.1 资料来源 　　随机抽取本教研室和附属医院病理科2003~2007年5年间的病理申请单37 500份。 　　1.2 方法 　　将37 500份病理申请单按自然顺序号逐一进行检查，主要对病理申请单的常规项目填写情况、原因及带来的后果，即增加了病理诊断过程的困难程度、诊断结果的正确性及实用性下降、有无书证价值及医学研究价值四方面进行研究分析。其中，病理诊断过程中的困难程度增加包括：病变定位定性诊断困难程度加大、肿瘤有无转移及预后难以判断、需要和临床医师或家属联系后才能作出诊断等；病理诊断的正确性及实用性下降包括：诱导病理医师作出错误病理诊断（经上级医师复查发现），一般情况下可不作描述性诊断的病变只能作描述性诊断，诊断报告结果延时，超过了《临床技术操作规范病理学分册》[2]中的时间限制，有的病检在患者死亡或出院后才作出诊断或无法诊断，病理报告出来后无人认领等；书证价值缺乏或下降：从法医学及法律的角度来分析，一旦发生相应案例的医疗纠纷，病理申请单的书证价值缺乏或降低，尤其是在“举证倒置”制度赋予医院在举证中的责任和义务[3]；缺乏医学研究价值：以后的相关研究中，病理申请单不能作为原始资料或作为材料时研究结果的真实性下降等。 　　2 结果 　　2.1病理申请单常规项目填写情况 　　37 500份病理申请单中，普遍存在填写不规范，有21 750份病理申请单常规项目