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落实开始正确,提升急诊医疗水平和服务质量 　　DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.10.029 　　基金项目：广东省中医院中医药科学技术研究专项资助（YK2013B2N17） 　　通信作者：李俊，Email： lijun1401@163.com 　　当前，各大医院急诊科的病患众多，急诊医生压力巨大。如何在繁忙的急诊工作中进一步提升医疗水平和服务质量是困扰急诊管理者的难题。近几年，笔者在实践中提出“开始正确”的理念，通过优化诊治流程和加强培训等措施，使诊断准确率和急救成功率大幅提高，进而提升了患者对广东省中医院急诊的信任度和美誉度。 　　1 “开始正确”的提出和内涵 　　急诊学科近三十年来获得了快速发展，急诊因其服务患者群的特殊性，急诊工作人员要求有更高的素质、更强的能力[1]。与专科医生相比，急诊的工作特点是“先开枪后瞄准”，即先要挽救患者生命，然后再详细检查以确定诊断。随着医疗技术的进步，急诊医生不再满足于“先开枪”，更要“一枪中的”，此即是我们所提出的“开始正确”。 　　“开始正确”指急诊首次诊治患者时，医生在诊断、处理和病情沟通等方面准确无误。“开始正确”要求医生在很短的就诊过程中准确采集病史，进行正确的辅助检查；针对主要矛盾或问题的主要方面采取最有效的治疗；与患者家属进行正确沟通，双方共同参与救治方案的制订，以最大限度地提高急诊患者的救治成功率。 　　1.1 开始正确首先是急诊检查方向正确 　　急诊工作必须快速高效，要求医生在尽可能短的时间内对患者此次就诊的主要疾病做出诊断。急诊医生在患者未进行必要的客观检查（实验室、影像等）前，通过问诊和简要的体检就要进行初步诊断，并进行实验室检查以明确诊断。急诊患者以急症就诊，涉及的疾病较多，检查时必须方向正确；诊断耗时长则影响急救质量。 　　急性胸痛是常见急症，涉及到胸部甚至腹部的多器官或组织，如果全部筛查则检查的项目繁多，时间冗长。故急诊检查必须先排除可以导致患者立即死亡或预后不佳的疾病如急性冠脉综合征（ACS）、急性肺栓塞、主动脉夹层等。在这几种致命性胸痛中，确定诊断需要的检查又各不相同。急诊心电图是最快捷获得的检查，3 min内即可完成。如心电图有ST-T改变，按照ACS的诊治流程进入ACS绿色通道管理急查血常规、血型、肌钙蛋白、凝血指标、胸片等，溶栓或冠脉介入开通罪犯血管。如心电图无典型的ST-T改变且呈持续性撕裂样疼痛，则不能除外主动脉夹层，需要急诊查主动脉CT增强扫描以除外主动脉夹层。如患者有气促，需要急查血气分析与D-二聚体，如D-二聚体升高则需要行急诊肺动脉CT增强扫描以除外肺动脉栓塞。从上可知，虽然患者以“急性胸痛”就诊，其目标疾病不同急诊检查的方向不同。“开始正确”的第一步就是急诊检查的方向正确。 　　1.2 开始正确其次是具体措施正确 　　“开始正确”更需要体现在急诊患者的处理方面，即急诊处理措施正确。需要针对危急急诊患者生命的主要病症进行及时有效的处理，确保急诊的第一项处理措施即能直达病所。 　　一个“急性胸痛”就诊的患者，急诊心电图提示“胸前导联ST段弓背向上型抬高”，床旁肌红蛋白及肌钙蛋白阳性，符合急性ST段抬高型心肌梗死的诊断标准，可以静脉溶栓治疗，也可以急诊介入。根据相关指南，优先选择冠脉介入的方案[2]。冠脉介入时发现冠脉血管无狭窄或闭塞，主动脉造影发现主动脉夹层，因内膜撕裂，部分遮盖了冠脉开口导致急性心肌梗死样改变，患者胸痛的原因为主动脉夹层所致。在这种案例中，如果选择静脉溶栓，可能加重主动脉夹层的病情，甚至导致患者猝死，是事实上的误诊与误治。对于这种病例遵循指南的精神，优先选择冠脉介入的策略是“处理正确”的例证。 　　1.3 开始正确要求与家属病情沟通及时正确 　　急诊患者病情危、急、重，家属期待能随时了解患者的诊断、救治情况，包括医疗花费与下一步的处理等。保持即时有效的医患沟通可以让患方及时了解患者病情，有助于患方积极参与患者的救治，并可建立良好的医患关系，避免医患纠纷[3]。急诊医生在第一次与家属进行病情沟通时，要做到：①时间及时，在有初步诊断及确定了初步诊治方案时即与患方沟通，随着抢救治疗的不断深入随时沟通；②内容正确，确保与患方沟通时的信息是准确无误的，避免无根据的猜测性内容传递给家属。沟通信息内容包括患者的病情诊断、救治方案、下一步的诊治计划、医疗花费、家属对患者的情感支持建议等。 　　2 如何能做到“开始正确” 　　“开始正确”比“先开枪后瞄准”是对急诊工作的更高要求。一个急诊团队要想完全达到“开始正确”，需要做到以下关键几点。 　　2.1 全科要掌握每个急危重症的诊治流程 　　急诊工作的核心是急危重症。全科医护人员需要人人掌握每一种急危重症的诊治流程