蒽醌类泻药和大肠黑变病临床研究.docVIP

蒽醌类泻药和大肠黑变病临床研究 　　摘 要 通过对蒽醌类泻药作用机理及大肠黑变病的研究明确二者之间的相关性，以便更好指导临床。 　　关键词 蒽醌类泻药 大肠黑变病 临床研究 　　 　　便秘是常见病，其发病机理很复杂，临床大多给予服用泻药对症处理，最常用的泻药即为蒽醌类泻药，主要包括大黄类、芦荟、番泻叶等。长期服用蒽醌类泻药的患者可导致大肠黑变病或称大肠假黑皮病。所谓大肠黑变病是指大肠黏膜表面有褐色素沉着，显微镜下可表现为黏膜下层巨嗜细胞胞浆中含褐色质颗粒。本文对大肠黑变病与蒽醌类泻药相关性进行综述。 　　 　　蒽醌类泻药作用机理 　　缓泻剂包括4类，既容积性泻药、刺激性泻药、膨胀性泻药及润滑性泻药。最常用的泻药为刺激性泻药，主要为蒽醌类泻药，如有报道，服用蒽醌类泻药可占服用泻药患者的78%，含蒽醌苷的植物性泻药被认为是导致大肠黑变病的主要药物［1］。蒽醌类泻药主要成分为蒽醌类衍生物，主要苷元为大黄素，既三羟甲基蒽醌。此类化合物主要作用于大肠，对小肠无作用。大黄索与糖结合以苷的形式天然存在，不受胃酸破坏，在小肠中被吸收入血，在肝脏中水解为糖及蒽醌衍生物，瑞再经血液从大肠分泌入肠腔中，或直接由小肠转运到大肠。蒽醌苷在大肠中被水解，刺激大肠神经从而加强蠕动，亦可抵制Na+/sup-K+/sup-ATP酶，减少大肠对水及Na+/sup的重吸收。 　　 　　大肠黑变病发展情况 　　大肠黑变病的诊断主要根据镜下诊断即大肠镜下大肠黏膜有褐色素沉着；或病理诊断即大肠黏膜活检标本黏膜下层嗜细胞胞浆内可见褐色质颗粒。病理诊断率通常明显高于镜下诊断率。由于诊断标准不一，以及一些研究资料为回顾性研究，因而各报告中黑变病的发病率差异较大。在一些前瞻性研究中大肠黑变病的发病率均较高，尤其是在长期服用蒽醌类泻药的患者中发病率高，持续服用蒽醌类泻药数月即可导致黑变病。Badiali等［1］对58例便秘患者通过直肠黏膜活检病理诊断黑变病，发现黑变病在长期服用蒽醌类泻药患者的发生率高达73.4%，而在服用非蒽醌类泻药患者中发生率仅26.6%。Balazs［2］对45例长期服用蒽醌类泻药的患者进行大肠镜检查，直肠黏膜病理诊断大肠黑变病患者有14例患者诊断黑变病。Gobel等［3］在1072例直肠镜检查中发现100例（9.3%）黑变病患者，所有的患者均有长期便秘史，并滥用泻药。其中服用蒽醌类泻药占70%。这些研究均提示服用蒽醌类泻药显著与黑变病相关，且较常见。Koskela等［4］对200例尸解大肠标本进行分析，结果黑变病的患病率59.5%，男女发病率无差异。提示黑变病在一般人群中发病率也较常见。发病患者近端结肠多受累，多数累及数个肠段，病变呈连续分布，乙状结肠及直肠较少受累。病变受累范围越广，病变程度越重，20～54岁男女发病率各为32%、44%；75岁以上男女发病率各为76%、67%，提示年龄越大黑变病的发病率越高。但这并不意味黑变病为衰老的表现，可能与老年人中服用泻剂者较多有关。 　　 　　大肠黑变病的组织学特点 　　黑变病形成过程研究：Hoshi等［5］对口服右旋糖酐硫酸盐及番泻叶的患者研究结果发现，患者盲肠至直肠黏膜中巨嗜细胞数量依次减少，根据异色反应发现右旋糖酐硫酸盐首先被盲肠上皮细胞吸收，然后整合入巨嗜细胞中，含色素颗粒的巨嗜细胞主要存在于黏膜下层。无论在小肠还是远端结肠、直肠，均未发现上皮细胞或巨嗜细胞中存在右旋糖酐硫酸盐。番泻叶也主要在盲肠或近段结肠吸收。Walker［6］对荷兰猪每天口服二羟蒽醌，每次治疗均导致剂量相关性的大肠黏膜上皮细胞凋亡。大多数凋亡小体被上皮细胞间的巨嗜细胞吞噬，并穿过基底膜至固有层，凋亡小体在巨嗜细胞中经异溶酶体转化为典型的脂褐色素。继续使用二羟蒽醌导致肠壁含色素颗粒巨嗜细胞堆积，同时向局部淋巴结迁移。当终止使用二羟蒽醌后黏膜浅层及深层中色素巨嗜细胞数量依次减少，这也说明黑变病可逆转。Walker等［7］用电镜观察黑变病患者大肠黏膜活检标本，发现细胞凋亡数量较多，凋亡小体被上皮细胞间巨嗜细胞吞噬，并移行至黏膜下层，最后凋亡小体退行变为脂褐质。这一现象同上述动物实验提示，人大肠色素形成相似的细胞反应过程。 　　大肠黑变病色素成分研究：Benavides等［8］对8例黑变病患者大肠黏膜标本及对照标本进行细胞凋亡及植物血凝素免疫组织化学方法进行研究，结果发现黑变病患者大肠黏膜凋亡小体显著多于对照组。对黏膜下层中巨嗜细胞中黑色素物质进行血凝素组化分析，发现包含多糖类物质，多糖含量由多到少依次为α-D-甘露糖、硅铝酸盐、β-D-半乳糖、1，3乙酰基半乳糖胺，α-D-半乳糖、α-L-海藻糖等。多糖的来源可能来自凋亡的上皮细胞，而黑色素的前体可能来自蒽醌类药物。Ghadially等［9］根据电镜及电极能量弥