CCTA临床的应用价值及限度.docVIP

CCTA临床的应用价值及限度 　　近年来，以64排CT为代表的多排螺旋CT（Multi-detector row spiral CT，以下简称MDCT）已广泛应用于临床，并且在冠心病、肺栓塞以及主动脉夹层等排查和诊断中发挥着重要作用。因此，熟悉并掌握MDCT的检查方法、适应证、应用价值和限度等十分必要。 　　概括起来，MDCT空间分辨率高、时间分辨率低，而且具有不同程度的辐射损害。现阶段，在冠心病诊断中的应用具有阴性预测值高和阳性预测值低的特点。所谓阴性预测值高，是指冠状动脉CT血管造影（coronary computed tomographic angiography，CCTA）检查无异常者，可除外冠心病；阳性预测值低是指CCTA对冠状动脉狭窄程度的评估受图像质量、运动伪影和钙化等因素的影响较大，在这些情况下，可能无法对相应部位的冠状动脉狭窄程度作出准确评价。因此，正确认识CT的检查特点，无疑更有助于客观评价其临床应用价值。 　　患者的选择和准备 　　现有的CT扫描设备时间分辨率较低，基本上无法在一个心动周期内完成覆盖全心扫描，因此，要获得优良的CCTA图像，理想的条件是扫描时患者心率慢、心律齐，能够配合屏气，不能过度肥胖等。此外，鉴于严重钙化会影响CCTA对冠状动脉管腔狭窄的准确判断，应尽可能地选择那些钙化倾向较低的患者。因为钙化程度往往随着年龄增加而增加，所以CT冠状动脉成像对高龄患者通常意义不大。 　　冠状动脉成像设备基本要素 　　空间分辨率 　　CT扫描最大优势是空间分辨率高，因此，可用于冠状动脉成像。MDCT空间分辨率可达亚毫米级，通常为0.5 mm。对比起来，心脏磁共振图像空间分辨率只能达到1 mm，而超声心动图和核素则还要低得多。即便如此，现阶段MDCT对远段血管及其细小分支评估仍然受限，虽然有望通过进一步提高设备空间分辨率而解决，但事实上MDCT空间分辨率上升空间已十分有限。 　　时间分辨率 　　MDCT时间分辨率较低，乃其不足之处，通常大约为140～200 ms。2007年问世的“双源”CT，载有2个X线管和2套探测器，在门架内成90°排列，这种配置能够更好地改善时间分辨率，可达到83 ms，而传统的侵入性血管造影时间分辨率仅为30 ms。心血管磁共振成像通过多个心动周期采集得到的平均时间分辨率也可达50 ms以下，而超声心动图则为真正意义上的实时扫描，因此，超声和MRI较CT能够更准确地把握心脏收缩和舒张的时间点，更适合评估心功能。 　　由于MDCT时间分辨率相对较低，故无法进行实时成像，需要在多个心脏周期内进行多相位成像，而且需要控制心率和心律。为了减少心脏的运动伪影，需要保持足够低的心率，最好为50～65次/min，必要时需服用β受体阻滞剂。由于心率下降，在心脏舒张中、晚期心脏相对静止时间延长（相当于R-R间期的60%～75%）。在这个时期内左右冠状动脉相对无运动，因此，可捕捉最佳的成像时期。通常回顾性扫描时，在R-R间期内是以递增5%进行多达20个重建（从5%到95%），最终可获得350到5 000张图像，大多数1 500至3 000张范围。CCTA就是从这些质量好的横断面图像重建出完整的二维和三维图像。 　　覆盖范围 　　CT的探测器数目决定了CT扫描的覆盖范围，也就是每个门架旋转周期能采集的心脏体积量。通常成人心脏轴向尺寸约为12 cm，而目前广泛使用的64排扫描仪有64排探测器阵列，按层厚0.625 mm计算，每次扫描范围4 cm，因此如要完成覆盖心脏的扫描，至少需移床三次。以此类推，128排探测器阵列，每次扫描范围8 cm；320排探测器，每次扫描范围12 cm。所以说，宽探测器最大优势是减少或无需移床。换言之，增加探测器行的数目与空间、时间分辨率提高与否并无直接关系，但扫描时对心率和心律仍然需要严格控制。 　　 　　 　　 CCTA主要临床应用价值 　　稳定性疑似冠心病患者CCTA诊断准确性 　　以64排螺旋CT为代表的CCTA已经广泛应用于临床，值得肯定的是CCTA阴性结果能够排除冠状动脉异常，但是阳性结果则有更多变化。在2007年11月发表的研究报道中，当冠状动脉狭窄平均患病率为61%时，CCTA阴性预测值平均为96%；阳性预测值变动范围为64%～100%，平均为93%。阳性预测值低的原因是由于钙化或高估了疾病的严重程度等（见图1、图2）。 　　 CCTA在非冠状动脉疾病的心脏外科手术前评估中的应用 　　CCTA也可用于非冠状动脉疾病的心脏病患者进行心脏外科手术前进行评估。对于诸如主动脉狭窄或关闭不全的患者，实施CCTA检查可使69%的阴性结果研究组的患者避免侵袭性的冠状动脉造影检查。当然，CCTA检查阳性的患者仍需要经冠脉造影来制定旁路手术的方