20例外伤性脾破裂临床的研究.docVIP

20例外伤性脾破裂临床的研究 　　摘要：目的：探讨外伤性脾破裂治疗方法。方法:系统回顾性分析我院收治的20例外伤性脾破裂患者的临床资料。结果：20例外伤性脾破裂均治愈出院，患者住院时间7～21d。本组非手术治疗6例，手术治疗14例。结论:严格把握非手术治疗的适应证，需手术的应根据患者具体情况选择最佳手术方式。 　　关键词：外伤性；脾破裂；手术 　　【中图分类号】R365 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)06-0235-02 　　脾脏除了表面的被膜稍为坚韧之外，实质部分很为脆弱，在受到外力打击的情况下很容易发生破裂。因此脾脏是腹腔内最容易因外伤而发生破裂的脏器。脾破裂为外科常见急腹症之一。我院自2009年2月至2012年2月收治外伤性脾破裂20例，现报告如下： 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料： 本组男14例，女6例；年龄13～58岁，平均35.5岁；均为闭合性损伤，致伤原因为坠落伤5例，交通事故12例， 殴打致伤2例，挤压伤1例；伤后至入院时间为30min～4h；有合并伤的共11例。脾破裂分级：按CAL分类: Ⅰ级2例，Ⅱ级4例，Ⅲ级8例，Ⅳ级6例。 　　1.2 临床表现：患者出现腹痛、腹胀、肌紧张及很明显的反跳痛等腹膜刺激症，甚至出现腹部移动性浊音阳性。多数病人入院时即有不同程度失血性休克表现，血压下降、脉搏细数、精神改变、贫血外貌。休克的严重程度与失血的速度和数量相关。 　　2 治疗方法 　　2.1 保守治疗:对Ⅰ、Ⅱ级6例患者在做好围术期准备工作后，积极保守治疗。绝对卧床休息、禁食、持续胃肠减压、维持水与电解质平衡、输血、保持心血管功能稳定（脉率＜100次/分、收缩压≥12KPa）及使用止血药物。 　　2.2 手术治疗:对Ⅲ、Ⅳ级患者应早期诊断，早期手术。①脾破裂修补术8 例：如为脾脏表浅性破裂可先用手指压迫，用细肠线或丝线结扎或缝扎活动性出血点，用生物制剂黏合破裂口。若效果不满意可采用缝合修补，在充分游离脾脏并控制脾蒂血流、缝扎或结扎出血点后缝合修补脾破裂。用可溶性胶原垫片或纱布、聚四氯乙烯(特氟隆)等防止缝线切割组织，修补后留下针眼渗血用热盐水纱布压迫或敷以止血剂。脾裂口处填塞和覆盖网膜也能对其起压迫作用。②脾部分切除术2例：操作方法是先控制脾蒂，有时需要结扎供应裂伤部位的脾动脉分支。若作半脾切除，应先结扎上或下终末血管。若作脾段切除，则按血管分布区域作规则性切除，但多数情况采用不规则脾部分切除术。部分切脾时，切面应选在靠近裂伤的健康脾组织，呈楔形，尽量多留脾被膜，以利缝合时对合被膜。脾断面较大血管用缝扎法止血。缝合时不留死腔。③自体脾移植术4例：手术要点是缝扎脾动脉，将脾门处脾组织保留(5cm×3cm×1cm)，组织边缘用多个钛夹标记，将带脾蒂的脾组织(约20～30%，原脾的1/4)植入后腹膜穴内(左肾前方)，关闭后腹膜。另有常用大网膜包裹自体脾片移植，具体步骤如下：将破裂脾脏摘除后取1/3新鲜组织剥去脾被膜，制成3cm×2cm×0.5cm大小薄片，放入含肝素和庆大霉素的等渗盐水中反复漂洗，浸泡备用。将大网膜展平，在网膜中部、前后叶间均匀放入脾片并固定，将网膜放回脾窝。 　　3 结果 　　20例外伤性脾破裂均治愈出院，患者住院时间7～21d。本组非手术治疗6例，全部治愈，治愈率 100%，无严重并发症的发生。14例实施急诊手术治愈，其中伤口感染1 例，肠梗阻1 例。 　　4 讨论 　　脾脏是一个含血丰富的实质性器官，质地较脆，外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。脾损伤的发生率占腹部闭合伤的第一位，在开放伤中因脾脏位于肋缘内，受胸壁保护，损伤机会较少，约占腹部内脏伤10%左右。单纯性脾损伤约占脾损伤的47%，合并腹内多脏器伤或全身多处伤者，约占53%。 　　4.1 病因与症状:外伤性脾损伤可分为闭合伤和开放伤两种。前者又分为真性破裂和被膜下破裂，后者常为真性破裂。本组20例患者均为闭合性损伤。闭合性损伤病因一般包括直接损伤和间接损伤。直接损伤是由腹部钝性挫伤引起，当病员深吸气时，胸腔扩大，脾脏下移，外力撞击肋弓，使脾脏受挤压而破裂；间接损伤是由于外力作用于左上腹以外的部位，若以切线方向经过脾脏时，脾脏的移动受到限制，导致脾损伤。多数病人伴恶心、呕吐，偶有上腹饱胀感。病人有腹痛，若失血量大，则有血压下降、脉率增快、神志淡漠、面色苍白、四肢冷等失血性休克表现。 　　4.2 治疗:随着现代脾脏外科观念的建立，不再一味地切除脾脏，治疗策略体现了“个体化”特点，如保留脾脏功能和选择微创的手术方案。开放性脾外伤多为手术治疗。重要的是闭合性外伤的治疗选择。通常Ⅰ、Ⅱ级闭合性脾外伤为保守治疗，适于具备先进影像监测、病情稳定者。多数学者同意，血液动力学是否稳定是钝性脾外伤保守治疗的首要条件。严重的Ⅱ