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中国医改之服务的体系的思考 　　摘 要 医改内容很多，涉及方方面面，本文仅就老年护理这一改革的重点领域论述我国改革的一些成效，总结国、内外的有关经验，分析我国当前的现状并提出一些建议，为下一步全面推进医药卫生体制改革作参考。 　　关键词 医改 老年护理 长期护理服务模式 　　中图分类号：R473.2 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）20-0011-05 　　随着经济社会的快速发展和人口老龄化的加剧，我国已经进入老龄化社会。在我国“未富先老”、“未备先老”的情况下，失能、失智和患病老年人的医疗、康复和护理照料问题十分严峻[1] 。老龄社会的到来催生着巨大的康复与护理服务需求。老年护理分身体护理和心理护理。从我国人人享有基本医疗卫生服务的目标来看，必须加快发展康复与护理服务，以满足社会普遍存在的庞大的刚性需求。 　　国外老年护理 　　据统计，欧洲发达国家和日本的老年人独居率高达40%，如此之高的比例迫使社会必须采取措施以解决老年人的护理服务问题。国外多采用社会保险或商业保险来解决老年护理服务问题。社会保险由政府强制实施，以德国、日本等国为典型代表。德国护理保险制度分为在宅护理和住院护理，按照每日护理的时间长短划分护理等级，不同等级的服务现金给付标准也不同。商业保险由商业保险公司自愿开办，以美国为典型代表。 　　日本老年护理[2] 　　日本老年护理保险制度于2000年4月开始实行。旨在保障65岁以上的老年人能享受到更多的福利设施、福利用具、家庭护理服务和家庭介护服务，提高他们的生活质量，被保险人无论身体状况好坏均要参加。筹资来源渠道较为多样，一半来自于被保险人缴纳的保险费，另一半来自于国家、都道府县、市町村三级政府按照2：1：1的比例提供的补贴。护理保险一般采用提供护理服务（为主）和现金补贴（为辅）两种方式。被保险人需要护理服务时，首先向市町村保险接待窗口提交医师诊断意见书和护理主管人家庭访问调查报告，由“照护认定审查委员会”认定是否需要照护服务。经过专门机构审查认定后，护理保险管理机关将根据患者的实际身体状况提供相应内容、相应等级的护理服务。护理服务费用包括：①居家护理服务费（家庭服务、上门看护、日间服务、日托护理、居家疗养管理指导、短期入住服务、收费的老人公寓等），个人负担的上限金额（根据不同服务等级设定）为10%；②居家护理服务计划费；③设施护理服务费（特别养护老人之家、老人护理保健设施、疗养型护理医疗设施，其基准金额的10%由自己负担，不包括饮食费）。 　　美国老年护理[2-3] 　　美国的护理保险始于20世纪70年代，主要实行长期护理保险（又称看护护理保险）。长期护理保险是对被保险人因为身体上的某些功能丧失，生活无法自理，需要入住护理机构或在家中接受他人护理时支付的费用给予补偿的一种健康保险。美国的商业性老年护理保险由投保人通过购买护理保险合同方式自愿参加。护理保险保单可独立签发，也可以以终身寿险保单的批单形式签发，但健康状况差的人一般不能投保。护理保险资金主要来自于被保险人缴纳的保险费，保险费除与被保险人年龄相关外，还与投保人选择的最高给付额、给付期和等待期等因素有关。最高给付额超高，给付期越长，等待期越短，保费就越高，因此，其缴费与给付的相关性很强。 　　德国老年护理[4] 　　德国是长期护理保险制度法律化的探索者，早在1994年，德国就通过立法正式引入了护理保险制度。1995年4月1日起开始提供护理给付，2008年7月通过《护理保险结构性继续发展法》，是国际上护理保险较完善的国家之一。在护理保险服务执行者、投保人群、护理投保受益人群、资金筹集、实施过程、监督机制等方面有详细明确的规定。 　　德国《社会护理保险法》遵照“护理保险因循医疗保险”这一原则，法定护理保险对全部人承保。护理保险资金的筹集由个人、雇主和国家三方共同承担。对于领取失业保险金、失业救济金、晚期外移人员融入救助金、生活费以及老年人过渡补助金的人员，联邦劳工局单独支付保险费；领取养老金人员由本人和养老保险机构各承担一半；领取生活费的人员，主管的社会给付承担机构承担保险费。 　　德国政府明确规定了12种护理给付方式，护理保险的投保人群可以根据自己的需求选择不同的给付形式，分别为：护理实物给付（服务）、全住院护理、部分住院护理、自找护工情况下的护理金、货币给付与实物给付相组合、代班护理、短时护理、白天护理与夜间护理、用于护理人员社会保障的给付、针对家属和志愿者护理人员的护理培训班、护理辅导工具和技术帮助、居住环境改进等。不同护理给付形式保证了各阶层人员的护理保险落到实处。 　　德国通过《护理保险结构性继续发展法》，在法律层面上强制实施全民护理保险，对各护理保险服务机构形成强有力的监督。护理院中，由住户选