PFNA治疗股骨粗隆间骨折导针一次性成功置入的技巧.docVIP

PFNA治疗股骨粗隆间骨折导针一次性成功置入的技巧 　　摘要：目的 ：总结PFNA手术中主钉导针和防旋刀片导针的置入技巧，避免反复置入导针，缩短手术时间。方法： 对86例股骨粗隆间骨折进行分析主钉导针及防旋刀片导针置入技巧，找出不能一次性准确置入主钉导针，及不能良好把握防旋刀片导针的前倾角和深度的原因。结果： 86例手术中，按此方法行主钉导针置入时，一次性置入成功70例，余16例未达到一次性成功，成功率81.3%。防旋刀片导针一次性穿刺成功76例，成功率88.3%。结论： 打入主钉导针时，找出准确的进针点，把握穿刺方向;防旋刀片导针置入时，掌握好前倾角与穿刺深度，计算针顶距（KAD），使得尖顶距（TAD）小于25mm为标准，是一次性穿出成功的前提。 　　关键词：PFNA 一次性成功率 导针 定位 前倾角 KAD 　　股骨近端防旋髓内钉（PFNA）属于髓内固定的一种，近年来在临床上应用较为广泛。笔者认为，PFNA手术的关键步骤在于主钉导针的置入，导针置入一旦成功，即告手术完成了大部。而看似简单的主钉导针置入过程，却易出现不能一次性穿刺成功，需要反复穿刺的问题。防旋刀片置入导针时，靠经验与目测前倾角，并不把稳，需要反复穿刺调整前倾角。为此，我院在PFNA手术中不断总结经验，笔者整理了我院于2008年8月―2012年12月开展PFNA治疗股骨粗隆间骨折86例，总结了主钉和防旋钉导针打入方法，大大提高了一次性打入成功率，现汇报如下。 　　1 .资料与方法 　　1.1临床资料 本组男62例，女24例，年龄59--87（平均71.2）岁。左髋48例，右髋38例。致伤原因：跌伤29例，车祸伤57例。均为单侧闭合新鲜骨折。根据Evans股骨粗隆间骨折分型标准分类：Ⅰ型18例，Ⅱ型30例，Ⅲ型29例，Ⅳ型7例，V型2例。其中合并糖尿病9例，高血压8例，冠心病5例。伤后3―10天手术。 　　1.2主钉导针置入方法：①显露：硬膜外麻醉成功后，患者取仰卧位，患侧臀部垫高，将患肢内收内旋15°，以利主钉插入。C型臂X线机透视下观察骨折对位对线良好后，由股骨大粗隆顶端向近端作3--5cm 纵形切口，切开皮下、深筋膜，以股骨牵开器牵拉肌肉，显露股骨大粗隆尖。②定位：以电刀在穿刺点（正位为大粗隆尖，侧位为大粗隆尖前中1/3处）向其周围剥离，范围约1.0cm。以开口器在上述穿刺点开口，然后导入导针，以髌骨为参照点，沿着髓腔穿刺即可。 　　1.3防旋钉导针置入方法：①进针点的确定，关键在于主钉深度的确定：安装侧向瞄准器，角度一般为130°，术前根据患者X线片测量患者颈干角，如患者颈干角为130°，则主钉深度应掌握在使锁钉孔位于股骨颈纵轴中央位置;如患者颈干角lt;130°，则主钉深度应掌握在使锁钉孔位于股骨颈纵轴中下1/3的位置，进而进针点应较前稍偏下;如患者颈干角gt;130°，则主钉深度应掌握在使锁钉孔位于股骨颈纵轴中上1/3的位置，进而进针点亦随之稍偏上，这样才能确保导针在股骨头中心位置。②前倾角的把握：应用自制角度板确定前倾角：按照术前测得的前倾角角度选取合适的角度板， 将角度板的长直角边（AC ）置于任一标记线上， 使其尖端（A ）向外， 短直角边（ BC ）垂直于人体冠状面， 由助手把持，术者手持装有定位导针的电钻， 分别于进针点经皮穿刺， 平行于角度板的斜边（A B）向股骨头颈内钻入2～ 3枚导针， 这样钻入导针的角度恰好是前倾角的度数（γ）。⑴③深度的把握：在侧向瞄准器导引下向股骨颈钻入1枚定位克氏针，直至股骨头关节面下5--10mm，完成导针位置的确定以后，即针顶距（KAD）为5-10mm，见图1。接着，把导针向软骨皮下方向插入，得到长度数值，因为螺旋刀片通常的规定长度值是五毫米，因此进行手术的时候只能取近似值完成刀片的固定。以尖顶距（TAD）小于25mm为标准⑵，正侧位检查骨折复位及导针位置满意后，依次沿导针测深，钻孔。沿瞄准器向股骨颈内打入螺旋刀片，以钉帽锁定后拧入主钉远侧的锁定钉，分层缝合伤口。 　　 　　图1 　　2 .结果 　　 手术时间50～120 min，平均75 min，出血量50～200 ml; 86例中56例得到随访，随访时间4～12个月，根据 Harris 标准，优38例，良14例，中4例，优良率92.8%。随访病例均未出现髋内翻、刀片切出、骨不连等严重并发症，患肢功能良好。 　　3. 讨论 　　 近年来，因PFNA手术创伤小，出血少，操作简单等特点，故在国内开展较为广泛。但是在实际操作中，常出现主钉置入时不能一次性成功，需要反复穿刺的情况。大家都知道穿刺点位于大转子尖偏内侧，但是看似简单的操作，却常出现不能按预计的部位导入穿刺针。笔者总结了原因如下： 　　3.1 主钉导针反复穿刺