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从细节入手,发挥临床药师的作用 　　摘 要 目的：探讨临床药师开展药学服务的作用。方法：通过日常药学查房案例，从提高患者用药依从性、发现药物相互作用、关注药物不良反应及对策，解答患者疑惑及药学监护等环节入手，体现临床药师的作用。结果及结论：临床药师可开展以患者为中心的药学服务，发挥药师作用。 　　关键词 临床药师 用药细节 药学服务 药学查房 　　中图分类号：R197.1 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2018）03-0067-03 　　Starting with details and playing a role of clinical pharmacist 　　ZUO Chengchun 　　（Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China） 　　ABSTRACT Objective： To discuss the effect of clinical pharmacists developing pharmaceutical services. Methods： The effect of clinical pharmacists was reflected by means of cases on outpatient medication counselling and daily pharmaceutical ward rounds， starting with details such as medication compliance， drug-drug interaction， adverse drug reactions and their solutions， explaining patients’ doubts and pharmaceutical care. Results Conclusion： Clinical pharmacists can develop patient-oriented pharmaceutical services so as to play their roles. 　　KEY WORDS clinical pharmacist； medication details； pharmacy services； pharmaceutical ward rounds 　　合理用?与否直接影响患者的治疗效果，因而药学服务应贯穿于整个治疗环节。临床医师容易忽视药物间相互作用、患者的特殊情况对用药的影响及伴随的慢病的管理。慢病是一类起病隐匿、潜伏期长、病程长且缓慢、病情迁延不愈、缺乏确切的生物病因证据、无明确“治愈”指征的疾病总称，主要包括心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤和慢性呼吸系统疾病等[1]。日常药学查房是临床药师开展药学服务及慢病管理的重要途径，补充了临床查房中药物治疗方面的不足，提供了药师与患者的交流平台。药师为慢病患者宣传医药常识和用药知识，能提升患者自身用药的科学度、适当度、依从度及合理度[2]。本文结合实际药学查房案例，从慢病患者药物治疗依从性指导、发现药物相互作用、不良反应发生原因与对策分析、解答患者用药疑惑及用药监护等方面阐述临床药师开展药学服务的作用。 　　1 慢病患者药物治疗依从性指导 　　慢病患者药物治疗依从性的核心指标如血糖、血压、血脂等是否得到控制，直接影响治疗结果。有报道显示[3]，160例药物治疗依从性不佳的高血压病患者中， 63.8%的患者认为血压正常后无需长期服药，3.8%患者担心药物不良反应而擅自减量或停药，造成药物治疗不依从。临床药师在药学查房时应向患者说明慢病治疗中相应指标的理想范围，强调治疗方案中所选药物的作用及长期规律服用的必要性，并解释可能产生的药物不良反应的处理方式，加强患者对慢病相关药物治疗的重视，以达到慢病得到控制的治疗效果。 　　案例1：心内科某患者反复胸闷7月余，加重6个月而入院诊疗。临床药师在既往史中注意到患者最近6个月来血压平均在150/70 mmHg水平，目前服用非洛地平缓释片0.5 mg qd、替米沙坦片80 mg qd、卡维地洛片10 mg bid，自述血压控制不佳。药师在药学查房时仔细询问了患者血压控制的细节，得知患者的血压随气温波动，1 d中血压波动幅度也较大，曾因某次血压值达标便停用1个药，另外，患者举例血压值达标的时候有若干次血压值并未在理想值范围内。 　　药师建议：血压波动可能是由于气温变化引起的。季节更替的时候，即使症状平稳，也要定期到医院请专科医师调整药物。每天不同时间的血压也会有波动，不能仅因为某1次或某个时间点的血压正常就认为是控制良好，更不能因此就停用某个药物或自行减量，应根