侵袭性肺部真菌感染检测的研究进展.docVIP

侵袭性肺部真菌感染检测的研究进展 　　摘要：近年来肺部真菌感染的发病率呈逐年上升趋势，但肺部真菌感染早期诊断比较困难，一方面因为真菌感染早期无特异性的临床表现，另一方面是由于目前临床常用培养鉴定方法难以满足早期、快速诊断要求。一旦发生肺部侵袭性真菌感染，患者预后差，病死率高，故临床对该病早期诊断极其重要。 　　关键词：支气管肺泡灌洗液；1，3-β-D葡聚糖；半乳甘露聚糖；真菌感染 　　近年来，随着人口老龄化、器官移植免疫抑制剂的使用、肿瘤放化疗、造血干细胞移植、超广谱抗生素和多种抗生素联合应用、皮质类固醇激素的使用以及各种导管介入治疗等使侵袭性真菌感染（invasive fungal infection，IFI）的发病率逐年上升，其中以侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonaryfungal infection，IPFI）最常见，占50%～60%。由于肺部真菌感染临床表现常无特异性，早期诊断困难，且病情易被原发病掩盖，造成误诊、漏诊而延误治疗，未经及时治疗肺部真菌感染患者的病死率可高达30%～80%，因此，正确及时诊断肺部真菌感染的检测手段是临床上迫切需要解决的问题。笔者现对肺部真菌感染的检测最新进展做一综述。 　　1侵袭性肺部真菌感染的定义 　　IPFI是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染，临床上分为原发性和继发性。患有慢性肺部疾病的免疫功能正常者，痰液真菌培养阳性大多为真菌在呼吸道或者口腔寄生（或称定植），此外，曲霉作为过敏原还可以引起支气管哮喘发作，包括变应性支气管肺曲霉病，以上均不属于侵袭性肺部真菌感染。原发性IPFI是指免疫功能正常、有或无临床症状的肺部真菌感染，而继发性IPFI是伴有宿主因素和（或）免疫功能受损的肺部真菌感染，后者在临床上较常见。 　　2侵袭性肺部真菌感染的微生物学检测 　　2.1涂片和培养 　　痰液、血液、胸液和支气管肺泡灌洗液的微生物学检查是诊断IPFI的重要依据之一。对于致病性真菌，培养阳性就可以确诊，如痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性，或发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体即有临床意义，因为在气道内很少有隐球菌和肺孢子菌的定植。但条件致病菌不同，正常人体内可有部分真菌定植，因此，连续多次从标本中找到并分离培养出同一种病原体才有临床意义，甚至在免疫功能正常的患者，经纤维支气管镜保护性毛刷取得的标本真菌培养阳性也可能为污染或定植，不能作为侵袭性感染的依据。另外，培养过程耗时长，结果阳性率低，不利于早期诊断。 　　2.2组织病理学检查 　　活检组织标本做病理学检查是诊断肺部真菌感染的重要方法及确诊依据。通过纤维支气管镜肺活检、经皮肺穿刺活检或开胸肺活检获取标本，做病理检查，有真菌侵袭和相应炎症反应与肺部损害的证据以及组织标本真菌培养阳性即可确定真菌感染。但是组织病理学检查也有一定的局限性：①取材多为创伤性操作，重症患者难以耐受。②病理结果受制于取材的准确性。③诊断过程耗时久不利于早期诊断。④培养结果的阳性率低。 　　2.3体液真菌抗原检测 　　2.3.1 1.3-β-D葡聚糖（BG）普遍存在于除结合菌和隐球菌外的其他真菌细胞壁中，能特异性激活鲎成分中的凝血因子G因子，从而激活鲎试验。BG在真菌感染中的作用可能与内毒素在革兰阴性杆菌感染中的作用类似，可刺激机体产生免疫反应，并被迅速清除。当真菌进入血液或深部组织后，经吞噬细胞的吞噬和消化等作用，BG可从真菌细胞壁释放，从而使体液（胸水、腹水、尿液、脑脊液等）及血液中的含量升高，当真菌减少时，机体免疫系统将其迅速清除，而在浅部真菌感染时则无类似现象，因此，体液BG水平升高已成为IFI的一个重要指标。国外学者通过检测患者样本中BG的含量，发现其对侵袭性真菌感染早期诊断具有重要参考价值。市面上目前有两种试剂盒，即Fungitec G试剂和Glucatell试剂，前者判断标准为20pg/ml，而后者判断标准的争议较多，目前推荐使用的判断标准为60 pg/ml。Pazos等对血浆1，3-β-D葡聚糖检测结果显示，其敏感度、特异度分别为87.5%、89.6%，血浆水平随病情轻重而动态变化，对判断病情和疗效有一定意义。多项研究表明，BG在IFI临床表现之前就已经高于正常值呈阳性，但如果是真菌定植，则G试验呈阴性。Ostrosky等对170名健康志愿者和163例确诊或可疑深部真菌感染患者进行了检测，结果显示≥60pg/ml为阳性判定值界点，其总敏感度为69.9%，特异度为87.1%，阳性预测值为83.3%，阴性预测值为75.1%；深部念珠菌感染患者中的阳性率为81.3%，曲霉菌感染患者中的阳性率为80.0%，隐球菌感染患者中的阳性率为25%，毛霉菌和根霉菌感染患者检测结果均为阴性。对抗真菌治疗患者进行连