新生儿呼吸机的临床应用jcp4Oezu.pptVIP

RDS机械通气策略 机械通气分为间隙正压通气（IPPV）和高频震荡通气（HFOV）。 机械通气的原则是以适合的呼气末正压（PEEP）稳定复张后的肺或用高频通气的持续膨胀压在整个呼吸周期维持肺的膨胀。 机械通气治疗RDS可以分为四阶段：肺复张、稳定、恢复和撤机。 为了使肺复张，PEEP、PIP和高频通气的至关重要。通过分析压力-容量环提示肺顺应性改善说明病情趋向稳定。 * NRDS机械通气策略 如果患儿病情稳定，血气分析结果理想，应积极考虑降低呼吸机参数直至撤机。 低碳酸血症应尽可能避免，它与支气管肺发育不良和脑室周围白质软化发生有关。 即使在很小的早产儿，如果常频通气平均气道压6 ~ 7cmH2O或高频通气MAP在8 ~ 9cmH2O 都可能成功撤机。 * NRDS机械通气策略 拔管撤机后使用鼻塞CPAP可以减少再插管机械通气策略各种类型的机械通气都可能造成肺损伤，减少肺损伤的策略就是使用最佳的肺容量，避免潮气量过大或肺不张。 过去认为HFOV能更成功地做到这点，但现在通过肺保护策略概念，使用低潮气量常频通气在减少BPD的发生方面并不亚于HFOV * 胎粪吸入综合症(MAS) 胎粪颗粒吸入堵塞气道，肺内气体分布不均匀，形成肺不张、肺气肿，Tc延长 气道阻力增加，常产生内源性PEEP 因肺不张与肺气肿并存，肺顺应性降低 胎粪颗粒可引起肺部化学性炎症，并继发细菌感染性炎症 宫内缺氧和酸中毒，使肺动脉壁平滑肌收缩，生后形成PPHN * 胎粪吸入综合症(MAS) 根据肺部X线表现特点采取不同的机械通气策略 以肺不张、肺实变为主，流量可稍高（7～9L/min），PIP可略高，PEEP 2～3cmH2O，Ti可略长，I：E = 1：1.0～1.5 以肺气肿为主，流量可稍低（6～8L/min）PEEP 0cmH2O，PIP不宜太高，TE适当延长，I：E = 1：1.5～2.0，根据PaCO2设定RR * 胎粪吸入综合症(MAS) 为避免形成PPHN，生后1h内应使PaO2和PaCO2保持正常，并纠正代酸，使pH达7.35以上 若发生进行性加重的低氧血症，考虑合并PPHN，应给予相应的治疗 MAS患儿自主呼吸很强，易发生人机对抗，可用镇静剂或肌松剂，尽快使人机合拍。 * 胎粪吸入综合症(MAS) 常频通气 应注意的问题：防止气胸和PPHN 1.因患儿存在不同程度肺气肿，故PEEP应偏低。 2.MAS患儿Tc延长，应有足够的TE，呼气时间0.5—0.7秒防止和改善气体潴留。避免内生性PEEP。 3.患儿自主呼吸强，可用镇静剂或肌松剂。 4.合并PPHN，应给予NO吸入或肺血管扩张剂治疗。 * 胎粪吸入综合症(MAS) 常频通气还需注意： 维持PaO2 60-80mmHg，低氧会使肺血管痉挛，维持足够氧分压非常重要，如果氧分压在正常的低限如PaO2 50—60mmHg，而呼吸机参数不高，可先调节氧浓度，因为MAS多为足月儿或过期产儿，和早产儿相比能耐受高氧。 * 胎粪吸入综合症(MAS) 需维持： PaCO2 40—50mmHg 酸中毒使肺血管痉挛，将PH维持在7.3-7.4，可使用过度通气或静脉点滴碳酸氢钠。 * 胎粪吸入综合症(MAS) 高频通气：高容量策略 初调参数： f 12～15Hz △P 40～45cmH2O 偏置气流 20～25L/min Paw 15～20cmH2O，或较常频通气高2cmH2O FiO2 0.6～1.0 Ti 33%。 * 胎粪吸入综合症(MAS) 高频通气：高容量策略 高频通气参数调节： 偏置气流、TI保持不变 需提高PaO2：调高Paw，每次1～2cmH2O，最大值为30cmH2O，或调高FiO2 需降低PaCO2：调高△P，每次2～4cmH2O，最大值为60cmH2O，或降低f，每次1～2Hz * 胎粪吸入综合症(MAS) 高频通高频通气气：最小压力策略 参数调节：将f置于10Hz，△P 35～40cmH2O，根据PaCO2调节△P，一旦△P确定，调节Paw，使其低于常频通气时的10%～20%，当FiO2＜0.6，血气能维持正常，即可逐渐调低Paw 原则：维持TcSO2 90%～95%，或血气在适当范围；X线胸片显示膈肌位于第8～9后肋水平；胸壁明显震动 * 新生儿持续脉动脉高压PPHN 诊断试验 1.导管前后动脉氧分压差 15—20mmHg或氧饱和度差10 %。 2.高氧试验：吸入100 %氧气5—10分钟后缺氧无改善或导管后氧分压小于50mmHg 3.高氧高通气试验：高氧100 % ，高频率100bpm，5—10分钟氧分压显著增加。 4.心脏B超显示动脉导管水平和卵园孔水平的右向左分流 * PPHN的通气策略 低氧和酸中毒是增加肺血管压力的主要因素，辅助通气的目的就是